医疗保障基金监管工作“双随机、一公开” 实施细则(试行) (公开征求意见稿)
发布时间: 2020-08-07      来源: 宁夏医疗保障局 字体【,,

第一条 为深入贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加快推进“互联网+监管”系统建设工作的通知》(国办函201980)、国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函20201号和《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》(宁政规发20195号)等精神,结合我区医保基金监管实际,制定本细则。

    第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神,切实转变监管理念,创新监管方式,健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制,切实做到监管到位、执法必严,使守法守信者畅行天下、违法失信者寸步难行,进一步营造公平竞争的市场环境和法治化、便利化的营商环境。到2020年底前,实现医疗保障监管领域“双随机、一公开”系统全区应用,“双随机、一公开”监管常态化,创新管理方式,提高监管效能,维护基金安全。

    第三条 本细则所称“双随机、一公开”监管工作,是指医疗保障部门依据法律法规规章,采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员并公开检查情况和处理结果的行政执法活动。

    第四条 医疗保障部门内设机构及局属法律法规授权的组织及行政执法人员依法在全区开展“双随机、一公开”监管工作适用本细则。

    第五条 “双随机、一公开”监管工作应坚持依法监管、公正高效、公开透明、统一管理、协同推进的原则。

    第六条 行政执法监督检查一般采取随机抽查的方式进行,但下列情形除外:

    (一)法律法规规章对监督检查方式有明确规定的;

    (二)国家医疗保障局和自治区人民政府部署的专项监督检查;

    (三)上级机关转办、交办、督办或其他执法部门移送的案件;

    (四)投诉举报、数据监测等发现的案件线索;

    (五)在投诉举报、随机抽查中发现案件线索和专项检查中需要延伸检查的。

    (六)发生突发性的。

    第七条 通过电子政务外网使用宁夏互联网+监管”平台推进“双随机、一公开”监管系统应用,开展医保基金监管工作。

    第八条 建立“一单两库”,即随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库。

    (一)制定随机抽查事项清单,建立统一的监管领域随机抽查事项清单,随机抽查事项清单应根据法律、法规、规章理立改废释和工作实际情况等进行动态调整。

    (二)建立检查对象名录库,统筹建立健全覆盖本单位各层级、与抽查事项相对应的检查对象名录库,按照“谁审批、谁监管,谁主管、谁监管”的原则,建立与部门职责相对应的检查对象名录库,避免出现监管真空。检查对象名录库包括协议医药机构、参保单位(含参保人员)等主体,每个事项至少分别建设1个检查对象名录库,并纳入“双随机、一公开”监管系统,检查对象名录库由自治区医疗保障部门牵头建设、管理,并根据审批情况定期更新。

    (三)建立执法检查人员名录库,执法检查人员名录库原则上由医保部门所属机构具有行政执法资格证工作人员及从事日常监管工作的人员构成,对特定领域的抽查,可在满足执法检查人数要求的基础上,吸收第三方机构、科研院所、专家学者等参与,通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查,满足专业性抽查需要。所有随机抽查事项共用1个执法检查人员名录库,并纳入“双随机、一公开”监管系统,执法检查人员名录库由各级医保部门分别负责组建和录入系统,并根据执法检查人员变动情况定期更新。

    第九条 医保基金监管“双随机、一公开”工作责任分工如下:

    (一)办公室主要负责“双随机、一公开”监管工作的协调、汇总上报工作;

    (二)信息部门负责维护“双随机、一公开”软件系统,实现与其他业务系统的信息互联共享;

    (三)医保所属各部门按照各自职责,负责检查对象和执法检查人员名录库建立与维护、动态调整好随机抽查事项清单和局属执法检查人员名录库、随机检查工作的组织实施和检查结果录入与公开发布等工作。

    第十条 医保部门行政执法机构根据随机抽查事项清单确定的职责分工,统筹制定抽查计划,每年2月底前向本局提交本单位年度随机抽查计划,并经局党组会审定后公布实施。

    第十一条 “双随机”应按以下规则进行:

    (一)通过“双随机、一公开”监管系统,从检查对象名录库和执法检查人员名录库中,随机抽取检查对象和执法检查人员,并进行随机匹配。

    (二)根据工作需要,从执法检查人员名录库中随机抽取执法检查人员。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的,在下发任务前,从执法检查人员名录库中重新进行随机抽取或进行个别替换。

    (三)重大执法事项抽取过程中应由医保部门机关纪委予以监督,根据工作情况也可邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者和检查对象代表现场监督。

    第十二条 实施随机抽查应按以下程序进行:

    (一)实施随机检查抽查前,“双随机”抽查发起单位,应当指派一名处级干部担任执法检查组组长,并对执法检查人员进行必要的培训。

    (二)随机抽查过程中,对涉及专业性强的领域,可以委托有资质的机构开展检验检测、财务审计、调查咨询等工作,或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高问题发现能力,实现全过程留痕。

    (三)随机检查结束后,“双随机”抽查发起单位按照“谁抽查、谁录入,谁查出、谁录入”的原则,在检查时限N+1天内,将检查结果录入系统。在检查结束后5个工作日内以书面形式将检查结果报“双随机、一公开”监管工作领导小组。

    第十三条 强化抽查检查结果公示运用,随机抽查结束后会同职能科室将抽查情况及处理结果通过“局门户网站”、宁夏“互联网+监管”平台等多种渠道进行公示,主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度,对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。实现抽查检查结果政府部门间互认,着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接,对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒,形成有力震慑,增强市场主体守法自觉性。

    第十四条 “双随机”抽查比例和频次按以下规定确定:

    (一)法律法规规章有规定的,按有关规定实施;

    (二)法律法规没有规定的,根据年度检查工作安排,确定一定比例检查对象进行随机抽查;

    (三)对同一抽查对象的多个检查事项,原则上一次性完成;

    (四)对涉及安全和民生的重点监管领域,以及投诉举报多、列入异常名录或有严重违法违规记录等情况的检查对象,可加大随机抽查比例和频次。

    第十五条 “双随机、一公开”监管工作的发起、实施和结果公示运用等均要做到全程留痕,实现责任可追溯。抽查结束后抽查发起单位将相关资料整理,做好归档工作。

    第十六条 随机抽查中发现检查对象存在超出局管辖权限的违法违规行为的,由实施检查的单位按照相关规定移交有管辖权的部门依法处理。

    第十七条 医保部门所属各单位要进一步增强责任意识。按照“尽职照单免责、失职照单问责”原则,对严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开”监管,检查对象出现问题的,应结合执法检查人员工作态度、工作程序方法、客观条件等进行综合分析,该免责的依法依规免予追究相关责任;监督检查行为存在违法违规问题,给检查造成重大损失的或执法检查人员与检查对象串通弄虚作假的,依法依规追究相关领导和执法检查人员的责任。

    第十八条 医保部门所属有关单位要推进“双随机、一公开”监管法治化进程,加强干部队伍建设,强化监管执法业务培训。加大宣传力度,提升“双随机、一公开”监管的社会影响力和公众知晓度,形成良好的社会公众监督氛围。

    第十九条 本细则自印发之日起施行。