宁夏医疗保障信息 2020年第13期(总第30期)
发布时间: 2020-09-17      来源: 宁夏医疗保障局 字体【,,

自治区副主席杨培君到医保局调研工作

 

8月24日下午,自治区政府副主席杨培君一行到医保局调研工作。调研座谈会上,刘秀丽局长重点汇报了疫情防控、医保脱贫、基金监管、支付方式改革、药品集采、互联网+医保服务等方面取得的成绩、存在问题和下一步工作思路。副局长邬杰、张斌分别专题汇报了贯彻落实《深化医疗保障制度改革意见》工作进展、推动医疗保障信息平台建设情况。

杨培君副主席在听取汇报后指出,医保局班子团结齐心、干部积极进取、工作认真负责、作风务实创新,各项任务扎实推进,特别是面对突如其来的新冠肺炎疫情,及时出台政策措施保障救治、支持复工复产复学,统筹推进医保事业改革发展,确保全区医保基金平稳运行,有效保障了人民群众生命健康。全面落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》进展顺利,已完成了《全区医疗保障制度改革实施意见》起草和征求意见工作,医保信息平台建设、药品集中带量采购工作取得了实质性进展。与卫健委做好同步协调、相互配合,共同推进综合医改等工作成绩突出。

杨培君副主席要求,医保局要立足实际,确定目标任务,细化落实措施,以深化医疗保障制度改革和编制医疗保障“十四五”规划为契机,谋划好当前和未来5年医疗保障事业发展蓝图。一是要加强自身队伍建设。作为新组建部门,要不断提高政治站位,增强“四个意识”、坚持“四个自信”、做到“两个维护”,全面加强党的建设、思想政治建设、组织建设、作风建设、制度建设,建设清正廉洁的干部队伍,全面落实全民参保目标任务,不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化,在打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会和建设黄河流域高质量发展先行示范区中贡献医保力量。二是要围绕职责履行使命。在服务大局和中心工作中突出制度运行、基金支付、服务管理等核心职能作用,不断完善调整保障政策,全面提升医保服务能力,在三医联动中发挥基金的基础性战略购买作用,推动医疗服务供给侧改革,有效保障医疗机构良好运行,有效缓解参保群众看病难、看病贵问题。三要全面强化基金监管。将以人民为中心的发展理念落到实处,担起医保基金监管的重任,坚持短期治理和建立长效监管机制相结合,强化定点医药机构协议管理,不断提升基金统筹层次,发挥智能监控、第三方服务等有效方式抓好监管服务工作,降低违规资金使用,有效减少“跑冒滴漏”,切实维护基金安全运行。四要推动医保高质量发展。把新发展理念贯彻到医保工作的各方面、全过程,与卫健委等部门建立协作共享机制,推动关键领域和重点环节改革,补齐医保信息化建设的短板,平衡参保群众待遇保障、基金运行可持续和医疗卫生行业健康发展之间的关系,不断满足全区参保群众共享多元化的医保需求。

刘秀丽局长表示,感谢杨培君副主席对医疗保障工作一如既往的关心。下一步,局全体干部将把习近平总书记视察宁夏重要讲话精神转化为做好工作的强大动力和政策举措,逐条梳理杨培君副主席对医保工作的要求,认真研究,制定具体的贯彻措施,抓好落实、抓出成效,不辜负自治区党委、政府对医疗保障工作的殷切希望,用具体实效解决老百姓看病就医中的操心事、烦心事、揪心事。

 

夏调整城乡居民基本医保政策

筹资待遇水平提高  困难人群缴费补助增加

9月2日,自治区医保局会同自治区财政厅、国税总局宁夏税务局印发了《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,按照国家要求,结合我区实际,调整了城乡居民基本医保政策,居民医保筹资和待遇水平、困难人群缴费补助水平同步提高。进一步夯实了基金保障基础,提高了居民医保综合保障水平。

一是提高居民医保筹资标准。2020年我区城乡居民基本医保各级财政人均补助标准在2019年520元基础上增加了30元,达到每人550元。持我区居住证参保的人员,由各级财政按照参保城乡居民相同标准给予补助。2021年居民医保个人缴费标准在2020年280元基础上增加了20元,达到每人300元,持我区居住证参保人员按我区居民医保缴费标准缴费。新生婴儿在出生后半年内可不受缴费期限制,办理城乡居民基本医保参保缴费手续,参保后即享受当年的医疗保障待遇。今年9月将启动2021年居民医保缴费工作,缴费期2020年12月31日截止。

二是提高特殊困难人群个人缴费补助水平。2021年我区119万特殊困难群体的缴费补助水平同步增加20元,减轻困难人员缴费压力。其中,城乡特困供养人员、孤儿、二级以上重残人员、无城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀补助标准300元,个人不缴费;重点优抚对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人口、低保对象定额补助270元,个人缴费30元;三级中度残疾人员定额补助236元,个人缴费64元。同时,自治区财政对特殊困难群体每人每年继续给予90元大额医疗保险补助,划入城乡居民医保统筹基金使用。

三是提高居民医保待遇水平。从2021年1月1日起,在巩固居民医保普通门诊、门诊大病、住院保障水平的基础上,居民医保参保人员在二级医疗机构就医住院的,政策报销比例由原来的83%提高到85%。2020年城乡居民大病保险筹资标准仍为52元,起付标准维持银川市10000元、石嘴山市10000元、吴忠市9500元、中卫市9500元、固原市8500元不变,脱贫攻坚期内农村贫困人口起付标准维持3000元标准不变。大病保险政策范围内支付比例由8段合并为6段,普通参保居民、农村贫困人口大病保险支付比例分别达到60%-73%、62%-77%。

 

取消区内转诊转院手续

宁夏推出八项举措,便利异地就医

为落实习近平总书记视察宁夏重要讲话精神,持续深化医疗保障制度改革,宁夏医保局在完善异地就医结算制度上持续发力,通过八项措施优化医保治理效能,为人民群众提供优质、高效、便捷的医保服务。

一是扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围。明确接入时限,做好医疗机构接口改造和测试工作,2020年底前将我区符合条件的定点医疗机构全部纳入国家跨省异地就医和区内异地就医定点医疗机构范围。

二是扩大区内异地就医普通门诊统筹定点医疗机构范围。将全区已确定为城镇职工和城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的定点医疗机构,纳入全区异地就医普通门诊统筹定点医疗机构范围,进一步满足群众就医需求。

三是取消区内转诊转院。为发挥各医疗机构的积极性和主动性,解决医疗资源不平衡不充分的问题,减轻群众和基层医疗机构的负担,通过医保差异化支付政策引导患者实现分级诊疗。从2020年10月1日起,我区参保人员在区内各医疗机构就医不再办理基本医疗保险转诊转院手续。

四是取消区内异地就医备案。为建立与基本医保区级统筹相适应的运行机制,让参保人员享受同城化结算待遇,2020年10月1日起,取消自治区内异地就医备案,参保人员在全区各定点医疗机构就医不再办理异地就医备案手续。

五是规范手工报销材料。进一步明确参保人员零星报销材料清单,医疗机构出具的电子发票与纸质发票具有同等效力,方便群众就医结算。

六是规范全区门诊大病处方本换发流程。明确跨统筹地区异地就医参保人员换发门诊大病处方本的,由参保地医保经办机构或就医地指定的医疗机构负责。

七是强化医疗费用监管。建立跨部门、跨区域协同监管机制,形成监管合力。通过专项检查、重点检查、专家审查、智能监控等形式,严肃查处定点医疗机构挂床住院、分解住院、降低出入院标准、过度诊疗、虚假住院等违法违规行为。

八是促推分级诊疗制度落实。加大与卫生健康部门沟通协调,促进医疗资源合理配置,加强“医联体”“医共体”建设,落实不同医疗机构功能定位,提高基层医疗服务水平和信任度,引导群众合理就医,合理流动。

 

自治区医疗保障局高质量

办结2020年人大建议、政协提案

2020年,自治区医疗保障局把建议、提案办理工作作为重大政治任务来抓,与局中心工作紧密结合,切实提高建议提案办理工作水平,按时保质保量完成了办理任务。

一是高度重视,压实责任。我局高度重视提案办理工作,制定方案,召开交办会议进行研究部署,明确办理责任。在提案具体办理过程中,我局着重强化“有办理计划、有领导分管、有综合协调、有处室主办、有专人承办、有检查督导”的“六有”办理机制,严格规范登记、拟办、分办、催办、核稿、答复等工作流程,提高办理效率。

二是强化沟通,突出重点。在办理过程中,我局采取“主动上门”、“专题座谈”、“面谈协商”、“共同调研”等多种办理形式,做到“办理前联系沟通,办理中征求意见,办理后跟踪回访”。同时结合工作实际,坚持建议提案办理与调查研究相结合,与重要决策相结合,与政策制定相结合,对代表委员重点关注的异地就医、完善城乡大病保险等重点工作,认真采纳代表委员建议,集中力量研究推进,及时汇报工作进展,确保建议提案办理实现“办实、办好、办深”目标。

三是全程督办,提高质量。为切实做好建议提案办理工作,我局将督查督办贯穿于办理工作的全过程,特别是在办理后期,组织开展建议提案办理工作办理情况统计,着重督查向代表委员承诺事项的兑现情况,对每个建议逐条督查落实情况。同时,在办结后按照应公开尽公开的原则,主动在政务公开网上公开办理结果。

下一步,自治区医疗保障局将进一步总结经验,弥补不足,提升建议提案办理水平;进一步改进工作方法,提高办理标准和质量,力求让每一件建议提案“落地有声”,使代表委员所提建议转化为实实在在的工作措施和成效,不断增强人民群众对医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

 

经验交流

“五个强化”

推进固原市打击欺诈骗保专项治理

固原市市医保局认真贯彻习近平总书记关于“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制”的指示精神,按照国家和自治区打击欺诈骗保专项治理工作要求,会同卫健、财政、市场监管、公安等部门在全市集中组织开展了打击欺诈骗保专项治理,建立了医疗费用专家抽审制度、医疗费用日常审核放大处罚和“六查”“六个一批”的有效监管机制,保持高压态势,形成有效震慑,有力维护医疗保障基金安全。

一是强化安排部署。年初市医保局下发了《固原市医疗保障局关于继续做好打击欺诈骗保专项治理工作的通知》《固原市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》,对今年全市打击欺诈骗保重点任务、工作目标、主要措施、时间安排及工作要求进行了全面部署,持续推动专项治理工作。西吉县为坚决杜绝冒名顶替违规行为的发生,结合年初参保缴费工作,全力推行全员参保,今年城乡居民参保人数较上年增加4万人。

 二是强化措施落实。按照市上的统一部署,市县(区)形成共识,凝聚力量,重点突出,主动出击。医疗机构主动开展自查自纠,市人民医院自查出违规费用19.3万元;原州区、隆德县邀请市上医疗专家现场审核查出违规费用26.6万元;彭阳县医保局主要领导带队,审核组对各医疗机构逐一过筛子,查出违规费用31.6万元。截至目前,全市共自查抽查发现违规费用达137.2万元。

三是强化机制建设。市医保局充分发挥牵头作用,加强与卫健、市场监管等部门协同,建立了全市医疗保障基金监管联合监督检查机制,并将医疗行业综合监管与医保基金专项治理相结合,增强监管实效。加强法制建设,全面推行“双随机、一公开”监管。加强日常稽核检查,不断提升检查频次和覆盖面,并将节假日突击检查常态化。建立打击欺诈骗保违规行为处理情况定期报告制度,及时了解掌握工作进展情况。结合付费方式改革有效床位认定、有效分值认定、交叉检查等,解决低指征入院,过渡医疗等问题。

四是强化监管方式。充分发挥我市已建立的医疗保险医疗费用专家抽审制度和专家库的作用,按照集中审核和现场审核的方式,对医疗机构各种医保费用进行审核。泾源县通过专家组审核拒付医疗机构费用46.2万元。发挥商业保险公司在信息化和费用监管中的作用,市医保局引入第三方力量对全市2018年以来各医疗机构医保费用进行筛查,提高了医保违规费用认定的准确性、及时性、权威性和全面性。

五是强化宣传培训。在加强日常宣传教育的基础上,按照国家和区市的统一部署,4月份市医保局组织全市开展了医保基金监管集中宣传月活动,通过发放海报折页、宣传标语横幅、宣传典型案例、公布投诉渠道和举报奖励办法等方式方法,进一步营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。6月份举办了全市医疗保障系统业务培训班,通过对医疗行业综合监管、医疗保障基金监管、医疗保障领域行政执法等培训,增强了医疗机构诚信守法意识。

 

青铜峡医保局关于多措并举

着力抓好“放、管、服”工作落实

青铜峡市医保局自成立以来,全面落实《全国医疗保障经办职务实行清单》和《国家医保局关于建立基本医疗保险跨省就医结算业务管理工作机制的通知》优化服务模式,在服务水平上找办法,提效率,努力在病有所医、弱有所扶上优化服务,不断更新观念,多措并举,进一步深化“放管服”改革。

一是职工、城乡居民零星住院报销。在市政务服务大厅设立医保、大病保险窗口“一窗口办理”办理全市职工异地住院零星报销,大病医疗保险的“一站式”赔付工作。

二是跨省异地就医登记。在市政务服务大厅设立医保窗口,办理异地就医备案登记,利用网络、微信、短信、彩信等多种受理方式,认真做好跨省异地就医住院直接结算备案信息登记上传工作,全市职工,城乡居民大病保险实行全国、全区异地住院大病“一单制结算”。

三是下放大病医疗救助事项。在各镇民生服务大厅设立专人接受窗口,办理大病医疗救助事宜,尽可能的缩短办理时限,边受理边调查。在18个工作日内从受理、调查、到结算报销实现“一站式办理”服务,快速及时将大病医疗救助金发放到救助困难人群。

四是新增拓展服务项目。此前,参保职工在定点医疗机构住院分娩后,除生育医疗费用能够即时报销外,女职工生育津贴、男职工一次性生育补助金等生育保险待遇还需到医保经办机构进行申报、审核结算,过程冗杂、程序繁琐。现行的“一站式服务”,使参保职工及配偶在全区生育保险定点医疗机构住院分娩,可在分娩医院或任意一家生育保险定点医疗机构“一窗口”办理生育保险待遇申领事项,参保地经办机构将符合规定的生育保险待遇“一单制结算”支付到参保人员社保卡或指定的银行账户。真正实现“只进一门,办理多项事”,切实解决参保群众办事痛点难点堵点问题。

 

西夏区医保局依托第三方力量

实现定点医疗机构全覆盖

西夏区医保局进一步提高政治站位,全力完成维护基金安全的政治任务,规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为,确保医保基金安全、高效、合理使用。

一是创新基金监管模式,提升稽核能力。积极引入商业保险机构第三方力量参与医保基金监管,通过政府购买服务模式委托第三方机构协助做好基金监管工作,推行按服务绩效付费,提升监管的专业性、精准性、社会性、效益性。完成辖区5家乡镇卫生院、16家卫生室、170余家定点零售药店的实地检查,实现了西夏区定点协议医疗机构全覆盖,在实地稽核中发现药店存在为规范管理记录、违规摆放、药店同其他服务场所连通经营等问题165项,并在现场给予反馈,限期整改。7月召开西夏区医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理部署会,协同相关部门共同督促指导定点医疗机构加强自查整改,努力形成监管合力。通过公开招募、自愿报名、单位推荐等方式,推荐招募了关心医疗保障事业发展、热心社会监督工作、有正义感责任心的社会监督员60余人,对欺诈骗保行为进行监督、举报和宣传。

二是强化医保服务协议管理,加强日常监督。对关键环节实行重点检查,规范医保行为,严肃查处发现的问题并追踪整改成效。通过协议规范定点医疗机构的服务行为,定点医疗机构严格执行城乡居民医疗保险政策和用药管理规定,认真履行服务协议内容。严格按照监控系统上线的政策性和临床规则的审核要求,对于审核出确定违规的诊疗行为经查实无误后予以扣回违规基金,违规数据持续推送核实。

三是加强业务培训检查,加大考核力度。在管理上充分发挥主体作用,建立监督检查常态机制,严格根据银川市考核办法考核各乡镇卫生院、村卫生室的,不定期对定点医疗机构的医疗保险工作进行抽查,时刻保持对打击欺诈骗保的高压态势,坚决维护好医保基金安全,建立和完善长效宣传机制,积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。

 

 盐池县“三步走”“把三关”率先开展县级

药品、医用耗材集中采购谈判议价

为深入推进县域综合医改,提高我县公立医疗机构药品耗材采购供应保障水平,盐池县医疗保障局“三步走”稳妥探索药品、耗材集中谈判议价新模式,在全区率先开展县级药品、医用耗材集中采购谈判议价工作。最大程度降低药品、耗材成本费用,切实缓解群众就医用药负担。

第一步做好谈判议价充分准备,把好审核关。充分借鉴三明医改经验,结合我县实际制定了《盐池县药品、医用耗材集中采购实施方案》,成立以县政府分管领导为组长的领导小组。组织召开药品、耗材集中采购谈判启动会。制定完善集中采购工作实施细则,统计汇总医疗健康总院药品、耗材、检验试剂等使用情况,编制集中采购目录、谈判议价公告等集中采购工作文件汇编。组织专业人员对参与谈判的198家配送企业的资质、证明文件的完整性、真实性、合法性进行审核。动态更新集中采购谈判议价专家库名单,并对相关谈判人员名单进行保密,严格把好审核关。第二步精心组织谈判议价,把好谈判关。根据采购方式、涉及专业类别、临床用量、采购价格等因素,将药品、高值耗材、体外诊断试剂明确分类,确保真正价高、使用量大的医药成本费用降下来。将1338种西成药分目录一、目录二,中药类800余个品种分为中药饮片类、免煎颗粒、小包装饮片3类;将高值医用耗材分骨科、眼科、口腔科耗材等9大类;将体外诊断试剂分生化试剂、免疫试剂、临检试剂、检验耗材4大类。谈判过程严格按照两轮谈判流程,所有工作人员上交电子通讯设备,监督组对现场工作人员及谈判全过程进行监督,公证人员全程监听,执法记录仪录拍谈判全程,精心把好谈判关。第三步强化采购配送监管,把好监管关。制定《盐池县药品、高值医用耗材、体外诊断试剂采购供应目录》,签订《盐池县药品、高值医用耗材、体外诊断试剂集中采购合同书》,明确甲乙双方协议履行权利义务。医疗健康总院严格按照协议要求落实各项采购工作。药品、高值医用耗材必须通过集中采购平台阳光采购,禁止线下采购或违规采购。配送企业按照协议条款保质保量及时供货,未按规定的时间及时供货,造成不良影响的,解除采购协议、支付违约金并承担相关责任。医疗保障部门坚持公开、公平、公正的原则,严格把关谈判议价工作全程,杜绝任何形式的行为。制定集中采购监督考核办法,对医疗机构采购行为及配送企业配送质量、配送服务情况等进行考核评估,做好事前审核与事中、事后监督无缝对接,全程把好监管关。

截至目前,已完成药品、高值医用耗材及体外诊断试剂议价谈判工作,涉及医药物资4200个品种,西成药最高降幅达到5%,中药饮片类最高降幅达到30%,中药免煎颗粒最高降幅达31%;高值医用耗材平均降幅达30%;体外诊断试剂平均降幅约为24%。

 

工作简讯     

1.9月8至9日,自治区医保局党组书记、局长刘秀丽同志带领相关处室人员赴西吉县、固原市开展医保脱贫攻坚督导调研工作。调研组听取了西吉县、固原市医疗保障精准扶贫相关工作汇报,与民政、卫健、扶贫等部门进行了座谈,分析查找医保扶贫工作推进中存在的问题,研究会商对策,并就防止因病致贫、因病返贫建立基本医疗有保障长效机制进行了研讨,并深入医保经办服务大厅了解群众办事流程和相关政策的执行落实情况。

2.8月27–31日,自治区医疗保障局张斌副局长带队,先后赴吴忠市、永宁县和自治区人民医院等医疗机构,督查调研按疾病诊断相关分组付费(CHS-DRG)方式改革推进情况和新冠病毒核酸检测医保支付工作。

3.为了有效规范医疗保险运行秩序,维护医保基金安全,迎接全市规范使用医保基金交叉互查及自治区抽检工作,7月16-31日,吴忠市医保中心抽调人员组成三个检查组,通过“听”“看”“查”“访”和大数据筛查的方式对吴忠市区31家医保定点医疗机构2020年1月1日至2020年6月30日规范使用医保基金情况进行全覆盖实地检查检查,首次采用大数据筛查的手段,通过协调系统服务商提取各医院从2018年1月至2020年6月所有涉及违规问题内容的结算数据。

4.银川市医疗保障局开展“三抓三促”调研走访活动,共调研走访全市医保部门、经办机构、“两定”机构等40多家,采取了实地走访、座谈交流、随机抽查等方式,主动深入一线收集问题70多个,现场解决40多个,撰写高质量调研报告3篇,及时分析研判,并组织召开了全市医保系统负责人及业务骨干座谈会,进一步放大调研整改工作效应,促进全市医保系统形成“三抓三促”的工作局面。