自治区医疗保障局举办全区医疗保障

经办业务培训班

为确保我区医保经办年度重点工作落地落实， 2020年9月28-29日，自治区医保局举办全区医疗保障经办业务培训班，各市、县（区）医保局、医保经办机构主要负责人和业务骨干共计120余人参加了培训。

培训会上，自治区医保局相关处（中心）对近期国家及自治区有关政策进行了深入解读，推进部署了医保脱贫攻坚、居民医保征缴、新冠肺炎结算、审核结算专项治理、行风建设评价等重点工作。各地级市围绕经办重点工作落实情况进行了交流发言，与会人员就目前工作中存在的问题进行了深入探讨，并提出了意见和建议，自治区医保局相关人员就有关问题给予了解答，现场沟通学习气氛浓厚。

自治区医保局副局长邬杰同志作了总结讲话。他指出，此次培训班具有很强的针对性和实用性，达到了预期的培训效果，各级医疗保障部门要按照“抓重点、补短板、强弱项”的工作思路统筹谋划，拉出工作清单，强化工作措施，加快推进落实，确保全年医疗保障目标任务全面完成。

一是要进一步提高政治站位，思想认识再提升。要在深入学习贯彻总书记视察宁夏讲话精神的同时，深刻认识到做好医保这项民生工作的重要性，要坚持群众立场换位思考，使全区医保工作获得最广泛、最可靠、最牢固的群众基础和力量源泉。二是要进一步强化担当意识，主体责任再明确。各市、县（区）医保局主要负责同志要将重点工作放在心上、抓在手中，要亲自过问、重心下沉，主动抓调度、抓协调、抓落实，要加强部门沟通协调，全力推进各项医保工作落地、落实。三是要进一步聚焦当前重点，工作措施再强化。要精益求精、查漏补缺，狠抓工作落实，打好医保脱贫攻坚这场硬仗；要主动担当、积极有为，以第七次全国人口普查为契机，抓好2021年度城乡居民参保征缴；要以解决好群众的操心事、烦心事、揪心事为出发点，抓好医保系统行风建设。

此次培训为阶段性总结工作成效、统一思想认识起到了积极作用。大家表示，要认真学习领会，严格落实执行，切实把本次培训班的学习精神落实到工作的实际当中，努力形成推进我区医保经办工作的强大合力，确保各项重点任务落实落地。

保基本民生 医保出实招 减征再发力

贯彻党中央、国务院“六稳”、“六保”决策部署，实现经济发展稳中求进的总体要求，切实缓解新冠肺炎疫情对经济发展带来冲击，进一步减轻用人单位和参保人的负担，保障基本民生。2020年9月 2日，自治区医疗保障局会同自治区人社厅、财政厅联合印发了《2020年度社会保险缴费基数及福利待遇有关问题的通知》，明确参保职工2020年社会保险个人缴费基数下限可继续执行2019年个人缴费基数下限标准37232元，个人缴费基数上限按照国家人社部和财政部根据经济运行情况确定的社会保险缴费基数核定口径调整为201426元。这是在今年年初实施对全区各类企业职工基本医疗保险单位缴费部分减半征收的基础上推出的又一项惠民新举措，此举年度内预计将为参保企业和个人减负共计1.46亿元。将进一步增强企业发展的信心，确保市场主体来促居民就业，从而最大限度的实现保基本民生的目标。

经验交流

石嘴山市医疗保障局全面推进生育保险

“一站式服务”为优化营商环境增分加码

为扎实推进医疗保障领域“放管服”改革，着力营造人民满意的营商环境，石嘴山市医保局坚持以提升群众医保获得感和满意度为落脚点，以规范职工生育保险管理服务为抓手，优化办事程序，压减办事环节，推进业务下沉，职工生育保险实现“马上办、网上办、就近办、一次办”，为办事群众提供了高效便捷优质的医保办事体验。

一是推进业务下沉，实现一窗办理。在全面做好职工生育保险医疗费报销待遇区内定点医院直接联网、即时结算的基础上，进一步做实生育保障“一站式”结算服务，将参保人员办理入院分娩事项与职工生育保险待遇申报支付进行无缝衔接，生育津贴待遇窗口前移下沉至协议医院，生育职工可在医疗机构 “一个窗口”办理生育医疗费报销、生育津贴、男职工一次性护理补助金等所有生育保险待遇申领事项，真正实现了生育保险待遇申领“零跑腿”。截止目前，共有213名参保职工享受“一站式”报销生育医疗费、生育津贴、男职工一次性护理补助金等各项待遇270余万元。

 二是精简要办事件，实现数据共享。将大数据运用到经办服务中，在生育服务单、出生医学证明等实现信息共享的基础上，通过系统改造维护，职工只需在院端读取社保卡便可实现相关数据的抓取，并向申领人提示所缺材料和打印《宁夏回族自治区职工生育保险待遇申报表》交参保人员填报，最大限度方便办事群众。

三是压减办事环节，实现线上核定。协议医疗机构经办窗口对生育津贴申领材料初审后扫描上传至经办机构，医保经办机构即可在线上受理参保人员生育保险待遇申报事项，通过系统共享不见面核定，并将符合规定的生育待遇“一单制结算”支付到参保人员申领的社保卡银行账户内，实现了“信息多跑路，群众少跑腿”。

四是提升服务能力，实现即时办结。为让工作人员尽快上手系统操作，及时对医疗机构工作人员进行上门培训，将生育保险待遇申领顺利从医保服务中心窗口前移至医疗机构，让刚生完孩子的产妇在出院前就能直接办结生育保险报销。通过抓业务、抓效能、抓作风不断提升工作人员的业务能力、服务意识，缩短办理时限，确保生育保险待遇及时支付。

贺兰县医保局“四种形态”加强医保基金监管

自2019年12月至2020年1月，市委巡察组对贺兰县医疗保障局党组开展了巡察并反馈了巡察意见后。贺兰县医保局就把医保基金监管作为首要任务来抓，彻底整改“医保基金监管不到位，行政执法宽松软”的问题，基本形成了打击欺诈骗保、维护基金安全的高压态势。

 一是实行协议管理。与全县61家定点医疗机构、177家定点零售药店签订了医疗服务协议，将定点协议文本纳入行政协议管理。严把入口关，对新增定点医药机构严控资料审核、现场勘验、评估打分、综合评审等各项程序，截止8月底，新增定点医药机构家16家。

二是开展专项治理。集中开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理和“医疗机构规范使用医保基金行为”专项治理，建立协查机制，联合卫健、市场监管、公安等部门开展联合执法，实行现场检查全覆盖。聘请法律顾问规范行政执法行为，对宁夏虹桥怡康妇产医院、立岗卫生院等7家违规医疗机构进行了行政处罚，处罚金111370.17元。

 三是进行内控稽核。对标经办中心工作人员，制定了《贺兰县医疗保障局内部控制制度》，严格规范控制工作程序、业务流程。组织稽核室人员对待遇核算、基金支付、档案管理等各项经办业务进行稽核检查4批次，约谈股室负责人4人次。梳理制定了28项医保政务服务清单，积极化解经办风险，优化调整或限定权限工号51个，禁用封存用户工号5个，严格代理人委托业务，及时终止死亡职工参保待遇，阻塞冒领医保基金路径。

四是加强日常监管。每月开展医保智能监控审核，对认定违规行为追回不予支付医保基金52.04万元；开展廉政风险防控自查，查出岗位风险点94个，制定风险防控措施87条，建立日常监管长效机制，严密防范经办机构工作人员与医药机构业务人员内外勾结骗取医保基金现象发生。加强异地就医医疗费用稽核，与商保公司（中国人寿）签订了合作协议。手工报销总人次130人次，总费用253.8万元，统筹支付88.85万元，大额（大病保险）支付27.85万元，公补支付3.68万元，未发现异地就医人员和医疗机构勾结欺诈骗保行为。

石嘴山市医保局坚持保障和服务同发力

送出更多“民生礼包”

石嘴山市医疗保障局坚持以保障和改善民生为宗旨，以打造“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为抓手，通过强化医保扶贫、支付方式改革、药品服务价格管理、优化营商环境等举措，推进保障和服务起发力，为群众送上“民生礼包”，切实增强人群众对医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

一是在强化医疗保障上持续发力。突出抓好医疗保障精准扶贫工作，着力提升基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算流程和效率，确保医疗保障扶贫各项政策落地见效。全市建档立卡贫困人员医保参保率100%，住院实际报销比例高达90%以上。 强化医保基金监管，坚持集中治理与日常监管相结合，深入组织实施打击欺诈骗保专项治理行动，综合运用智能审核、现场抽查、突击检查等措施，加强对定点医药机构监管，确保医保基金安全。

二是在优化服务上持续发力。抓好医保支付方式改革，出台《石嘴山市城市医疗联合体医保基金支付管理办法（试行）》，通过不断探索和精准测算，推进区域医疗协同服务。持续扩大异地就医直接结算覆盖面，将符合条件的医疗机构全部纳入国家跨省异地就医定点医疗机构范围。深入实施区内异地就医直接结算，参保人员在区内各医疗机构就医，享受同城化结算待遇，切实解决群众的操心事、烦心事、揪心事 。大力实施便民惠民服务新举措，依托“我的宁夏”APP,“国家医疗保障局异地就医备案”等平台，以“一次办好”为目标，推出掌上异地就医备案、医保核定缴费等业务，简化办事程序，压缩办事时限，提高服务效率，让参保人员享受到更加优质、高效、便捷的医保服务。

三是在改进作风上持续发力。以“优质服务窗口”建设为契机，按照政务服务标准化建设要求，合理设置医保服务窗口，通过审批做“减法”、服务做“加法”，进一步提升群众的获得感、幸福感。以创建“让党中央放心 让人民群众满意”模范机关为抓手，聚焦“庸懒散浮拖”等问题治理，通过制定实施干部“平时考核办法”、政务服务大厅窗口人员管理办法等，激励干部职工主动担当作为，创新开展工作。以党员队伍廉政建设为抓手，强化常态化党员干部日常监督管理，通过日常谈话谈心、集中廉政谈话、红白喜事申报备案、重要节假日廉政提醒等措施，增强干部职工对政治纪律、组织纪律、廉政纪律的敬畏之心，着力打造忠诚、干净、担当的医保队伍。

盐池县医疗保障局多措并举规范行政执法工作

    为切实履行医保部门法治政府建设工作职责，盐池县医疗保障局以法治政府建设为契机，多措并举规范行政执法工作。

一在制度建设方面，完善医保系统行政执法的监督机制、责任落实，及时公示公开三项制度、权责清单，更好的规范执法行为。

二在履行职责方面，建立行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度，分解落实行政执法责任，切实履行医保部门法治政府建设工作职责。

三在回应群众诉求方面，始终坚持群众利益第一原则，向社会公布我单位监督举报电话、邮箱，公开各定点医疗机构违规处理结果，聘请行风监督员等多元化举措，拓宽群众投诉渠道，切实提高群众知晓率、参与率和满意度。

四在队伍建设方面，将有法律专业和医药专业学习背景的人员充实到行政执法队伍，根据今年工作需要安排10名工作人员参加行政执法证考试。

五在责任追究方面，加强内部监督，对医保局工作人员依法行政工作展开检查和督导，完善内控制度，切实落实依法行政的工作要求，保障医保执法行为依法实行、有法可依。自觉接受社会各界监督，及时公开各项执法工作情况。

严把医保监管关 筑牢安全网

中卫市医疗保障局始终把维护医保基金安全作为当前的一项首要政治任务，坚持日常监管、网上动态监管和突击检查相结合，采取有力措施，加强医保基金监管，切实保障参保人员自身权益，全力确保基金安全。

一是开展线上稽核。市医疗保障服务中心设置基本医疗保险稽核监控科，配备专职工作人员开展医保监控和日常稽核工作。充分利用医保系统排查搜集疑似违规问题，对疑似违规信息进行审核，发现违规问题及时排查核实处理，将违规问题消灭在萌芽状态。

二是加强日常监管。结合打击欺诈骗保专项治理和规范使用医保基金专项治理工作的开展，组织专门力量，深入各定点医药机构，通过组织自查和现场检查、抽查病例、询问医护人员、提取医保系统数据与医院HIS系统数据进行核查比对等方式，对各医疗机构规范使用医保基金情况及是否存在欺诈骗保等违法违规问题，进行全面深入地检查调查，发现问题及时进行查处和督促限期整改。截止目前，共出动检查64人次，检查各级各类定点医药机构85家。

三是强化群众监管。畅通投诉举报机制，对外公布打击欺诈骗保监督举报电话。发动群众举报和反映定点医院、药店在医保基金方面存在的问题，对群众提供的违规线索，做到发现一起，查处一起，决不姑息迁就，确保医保基金的安全运行。

四是加大案件查办力度。根据日常监管情况，加大对欺诈骗保和规范使用医保基金行为的查处力度，形成震慑。今年先后组织查办了市本级某民营医院欺诈骗保、某诊所外借医保服务终端等违法违规问题，取消定点医药机构医保服务资格4家，追回医保基金38.61万元，罚款79.79万元。全市医疗保障部门成立以来，累计查处违规案件186起，追回违规基金413万元。

工作简讯     

1.

1.9月22日-9月25日，自治区医疗保障局党组书记、局长刘秀丽同志带领由自治区卫生健康委、医保局和部分医疗机构相关负责人组成的学习考察组，先后赴上海市卫生健康委及其所属第十人民医院、浙江省人民医院和广州市医保局学习考察大数据下医院管理、医保支付工作、医保健康两卡融合工作和基于大数据下按病种分值付费实施工作。通过学习交流和现场观摩，为我区进一步推进医保支付方式改革、规范医院管理和实现两卡融合等工作提供了有益的借鉴。

2.石嘴山市医保局坚持围绕“基本医疗应保尽保”工作要求，面对突发新冠肺炎疫情缴费延期，迎难而上，千方百计，全力做好宣传动员、优化服务、政策落实等工作，截止目前，全市城乡居民医保参保缴费504581人，超额完成年度参保缴费工作任务，连续四年突破50万人大关。

3.今年以来，青铜峡市医疗保障局医保窗口共受理医保业务及时办结案件31850件，限时办结680件，受理城乡居民医疗大病保险32件，报销金额11万元。通过短信、微信、网上办理跨省（市）异地就医结算备案登记件695件，各镇民生服务大厅受理报送城乡居民医疗保险大病救助38件，救助金额65万元，为营造青铜峡市优质发展环境，振兴发展经济，提供优质营商服务保障环境奠定了良好基础。

4.为加强中宁县医保基金监管，坚决查处医疗保障领域的违法违规行为，常抓不懈纵深推进基金监管工作，中宁县医保局抽调县级公立医院专家，先后对县域内9家定点民营医院、6家乡镇卫生院规范使用医保行为进行了抽查复查。抽查复查主要针对不同类型的医疗机构及其诊疗服务行为，突出重点，分门别类“对症治理”，对定点公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种等行为；对定点民营医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

  5. 9月10日下午，河南省政协副主席高体健一行15人莅临吴忠市，先后到市人民医院考察，就“深化医疗保障领域改革”等方面工作进行了交流沟通。在考察座谈中，市医疗保障局党组书记、局长马海涛向考察团介绍了吴忠市医疗保障系统的组织架构、疫情保障、参保缴费和全面贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，有序开展进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革、按疾病诊断分组(DRG)省级试点改革、职工生育保险待遇“一站式”支付试点、医疗保障信息化标准化建设及推进医保政策向中医药倾斜方面等相关工作推进情况。市人民医院院长罗向红介绍了市人民医院基本情况和有关工作开展情况。

 6.为贯彻落实国家和区、市、县关于脱贫攻坚决策部署，进一步加大基本医疗有保障政策解读和宣传引导力度，营造良好的社会氛围，西吉县医保局研究决定在全县开展为期16天的医保扶贫政策宣传工作。宣传对象为建档立卡贫困人口及非贫困人口；各单位驻村第一书记，全体驻村扶贫工作队员、结对帮扶干部；活动现场发放宣传手册、印有宣传标语的宣传袋、宣传围裙各15000余份，活动现场播放医保政策语音，现场答疑320人。此次宣传通过现场宣传和入户宣传的形式相结合，传统宣传和媒体宣传相衔接，医保干部和乡镇干部齐发力，切实提高群众政策知晓率和满意度。