《宁夏回族自治区实施 〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》政策解读
发布时间: 2022-02-07      来源: 宁夏医疗保障局 字体【,,

《宁夏回族自治区实施

〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》政策解读

 

引言:解读攻略带你全面了解《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》。

    近日,自治区人民政府公布的《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》,将于20223 1日起正式施行。

小编将按照解读攻略,带你全面了解《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》。

一、立法背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,是医疗保障制度的物质基础,基金监管是这项制度得以平稳运行的重要保证。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。习近平总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管。李克强总理强调,要拿出有效的监管措施,王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。为认真贯彻习近平总书记重要指示精神,进一步加强我区医疗保障基金监督管理工作,全面有效施行上位法,积极贯彻落实党中央、国务院的决策部署,经自治区人民政府同意,将制定《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》(以下简称《办法》)纳入2021年立法工作计划。

按照立法工作计划,自治区医疗保障局按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》对医保基金监管工作的总体要求,以《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为依据,完成了《办法》的起草工作。自治区司法厅按照立法程序和审查规范,会同自治区医疗保障局广泛征求国家医疗保障局、市、县(区)政府、自治区有关部门、定点医药机构、用人单位、参保群众、立法评审专家等各方意见,深入开展调研,充分进行论证,专题研究重点疑难问题,最终形成了《办法》草案文本。

二、《办法》的立法依据

《办法》制定的主要依据有《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》,以及有关医疗机构管理、药品管理、价格监督等相关法律法规。

三、《办法》的主要内容

《办法》共分为总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则5章共32条,主要内容如下:

(一)明确适用范围。结合我区实际,将全区范围内不同类型的医疗保障基金,以不同方式纳入适用范围:一是明确我区行政区域内职工基本医疗保险(含生育保险)基金、城乡居民基本医疗保险基金,以及医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理适用本办法。二是明确职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本办法执行。三是明确居民大病保险资金的使用按照国家和自治区有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监管。

(二)构建监管体制。一是强调了县级以上人民政府的领导职责。建立健全医疗保障基金使用监督管理执法体制,加强执法力量,规范执法权限,提高执法效能,推行医疗保障基金监督网格化管理;建立健全本行政区域医疗保障经办管理服务体系,明确承担医疗保障经办服务的机构或者人员,实现自治区、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖;为医疗保障基金使用监督管理、医疗保障信息化建设和运行维护提供经费保障。二是健全部门联动工作机制。明确了医疗保障、卫生健康、市场监督、审计、公安、财政等部门在医疗保障基金使用监管的工作职责,其他部门在各自职责范围内做好医疗保障基金使用监管工作。三是明确了医疗保障经办服务的要求。按照全国统一的医疗保障经办管理服务体系要求,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务;按照全国医疗保障经办政务服务事项清单制度,将经办服务项目、流程、时限等内容向社会公开。

(三)规范基金使用。一是细化了医保经办机构、定点医药机构在医保基金使用中的义务。从建立健全内控管理制度、完善经办规程、建立定期对账制度、建立健全协议管理制度、信息公示、身份核验、进销存管理、信息传输等方面作出了具体的制度安排。二是着重强调基金运行安全,接受社会监督。明确医疗保障基金使用的范围,强化与财政、税务、银行、定点医药机构定期对账,定期将定点医药机构名单、基金收支余情况进行公布和公示;强化定点医药机构加强薄弱环节管理,按照规定购进、使用、管理药品和医用耗材。

(四)创新监管方式。一是加强智能监管建设。强调依托国家医疗保障信息平台,建立医疗保障基金使用智能监督管理系统,加强在线监督管理能力建设,运用互联网和大数据技术,对医疗保障基金运行全过程实时动态智能监控;会同其他有关部门共同开展医疗保障基金数据关联对比分析,实行基金运行监测预警,定期进行效果评估,及时调整监督管理重点。二是强调建立部门协同执法工作机制。会同卫生健康、市场监督、财政、公安、药品监督、公共资源交易管理等部门,建立协同执法工作机制,强化综合监督管理,制定联合检查工作制度,确定立案、办理、移送等工作规程,适时开展联合检查。三是明确基金使用监管检查方式和检查重点。要按照“双随机、一公开”制度开展日常巡查、专项检查、飞行检查等,根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控、上级部门或者其他部门移交的问题线索等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。四是细化建立医疗保障信用评价体系。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、服务协议管理等相关联,并要求建立医疗保障基金失信联合惩戒机制,对纳入医疗保障失信名单的单位和个人,依法实施失信联合惩戒。五是创新建立医疗保障公共服务社会评价制度。对医疗保障经办机构提供的公共服务进行评价。评价结果应当及时向社会公布。

(五)强化法律责任。对《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关法律责任进一步细化、实化。一是全面援引上位法的法律责任。明确违反《办法》规定,《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规已有处罚规定的,从其规定。二是细化法律责任内容。根据法律法规的规定,明确医疗保障行政部门和其他有关部门在案件查处过程中发现违法行为涉嫌构成犯罪的,应当依法向公安机关移送;发现公职人员涉嫌构成职务犯罪的,应当依法及时将案件线索移送纪检监察机关或者有关机关处理。