《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读
发布时间: 2022-04-29      来源: 宁夏医疗保障局 字体【,,


自治区政府办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(以下简称《实施意见》)。

《实施意见》指出,建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和自治区深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,制定《实施意见》。

《实施意见》提出,要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神及习近平总书记视察宁夏重要讲话精神,坚持以人民健康为中心,按照国家改革时间表,建立健全覆盖全区职工医保全体参保人员的门诊共济保障机制,增强保障能力,提高保障水平,实现更好保障病有所医的目标。《实施意见》从六个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

一是健全普通门诊统筹制度。逐步将原来基本是靠个人账户解决的门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销,政策范围内支付比例从50%起步,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

二是完善门诊慢特病保障政策。根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药。

三是改进个人账户计入办法。2023年1月1日起,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人的个人账户,计入标准为本人缴费基数的2%;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员按实施改革当年自治区基本养老金平均水平的2.8%定额划入个人账户。

四是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、购买长期护理保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

五是健全监督管理机制。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

六是完善与门诊共济保障相适应的付费结算机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。

  《实施意见》要求,自治区医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和药监等相关部门要密切配合,上下联动,形成合力,确保改革有序推进。自治区医疗保障局要牵头出台管理办法,细化政策规定,逐步实现改革目标。各市、县(区)人民政府要高度重视,切实加强领导,建立协调机制,抓好工作落实。要注重宣传引导,准确解读政策,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。

 

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