让社会保险经办服务运行在法治轨道上

发布时间: 2023-09-05 来源: 国家医保局字体【小,中,大】

社会保险经办服务是实施社会保险制度、实现国民社会保险权益的关键环节与运行载体，直接关乎亿万群众的切身利益。国务院颁布《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），弥补了现行社会保险法对经办服务规制的简略与不足，为我国社会保险经办服务规范运行、高质量发展提供了基本法律依据，这是社会保障领域法制建设的又一重要进展，具有重要意义。

　　一方面，《条例》为社会保险经办服务全过程提供了清晰的法律依据。包括：一是明确了社会保险经办服务的宗旨与目标。是要在党的领导下，以规范、优化的社会保险经办服务来保障社会保险基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，促进社会公平，最终实现经办服务高质量发展。二是涵盖了所有社会保险业务。包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等各项社会保险制度的经办服务范围、服务程序、服务内容以及经办服务管理与监督及法律责任。三是明确了主管部门的分工与职责。人力资源社会保障行政部门负责主管全国基本养老保险、工伤保险与失业保险的经办工作，医疗保障行政部门负责主管全国基本医疗保险、生育保险以及建制之中的护理保险等的经办工作。换言之，《条例》厘清了社会保险两大主管部门负责经办服务的边界，亦对相关部门的协同之责做了规制，从而为监管相关经办服务提供了明确的依据。四是明确了社会保险业务经办服务的规程及内容。包括社会保险登记和关系转移、社会保险待遇核定和支付、社会保险经办服务与管理，不仅为社会保险经办机构每个环节的服务提供了具体的行动依据，也为人民群众如何参与社会保险和享受各项社会保险权益提供了清晰的指南。五是规范了社会保险经办监管。包括明确社会保险主管部门的法定职责、监管方式与监管手段，以及处置程序等，还明确要求建立社会保险信用管理制度，经办机构公开有关信息，这些规定为行政部门的监管行为提供了法律依据。六是明确了社会保险经办主体、监管主体以及服务提供主体的法律责任。对不依法经办业务或提供服务者明确了相应的处罚措施；对骗取社会保险基金支出，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营等违法行为规定了相应的法律责任，包括行政处分、赔偿损失、吊销执业资格、罚款等。对社会保险经办中的违法犯罪行为，明确适用治安管理处罚和追究刑事责任，严惩违法犯罪行为。

　　另一方面，《条例》为创新经办服务和促使经办服务高质量发展提供了规范。例如，在数字化转型方面，明确规范了社会保障卡和医保电子凭证的获取以及使用，用人单位和个人办理社会保险事务可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理业务。在跨统筹区域业务办理方面，明确了职工医保随个人跨统筹区域就业转移，居民医保可以按规定随个人迁移户籍或变动常住地转移；同时明确建立健全异地就医医疗费用结算制度。在处理经办服务中的相关关系方面，明确了医保经办机构与医疗机构、药品经营单位的协议管理与结算方式及要求等。在基层业务经办方面，明确经办窗口应当进驻当地政务服务中心，为用人单位和个人提供一站式服务。在经办服务供给方面，要求加强信息系统应用管理、健全信息核验机制、记录业务经办全过程；要求减少证明材料、明确办理时限、方便用人单位和个人查询、咨询；要求加强有关部门与经办机构信息共享；要求经办机构加强无障碍环境建设，为老年人、残疾人等提供便利；要求医保经办机构建立健全集体协商谈判机制等。所有这些均为高质量的经办服务发展提供了行为依据。因此，可以据此认为，《条例》的颁布与实施，开启了我国社会保险经办服务高质量新征途。

　　需要指出的是，在过去20多年间，我国社会保险经办服务较好地满足了业务发展的需要，近几年来更在经办服务规范运行、服务方式创新等方面取得了新进展。以医疗保障为例，自2018年国家医疗保障局成立以来，就在优化医保经办服务、提高医保服务质量方面下了很大功夫，并取得了很大成就。一是着力推进医保信息化、标准化建设，建立了全国统一的医保信息平台。通过这一平台，搭建了全国医保服务的统一门户，改善了参保群众就医购药的体验，还通过适老化服务打破了老年人等群体在智能化服务方面的“数字鸿沟”，既为群众提供更加便捷、高效的医保经办服务，也为异地就医结算、智能监管创造了条件，实现了“让信息多跑路、群众少跑腿”的目标，医保经办服务的水平达到了新的高度。二是在医保经办服务规范化方面取得了十分明显的实质性进展。如2019年国家医保局就印发了制定了《医疗保障信息平台云计算平台规范》《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》《医疗保障信息平台用户界面规范》三部标准规范；2020年出台《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，推进实现全国医疗保障信息业务一码通；2021年推动制定了我国第一部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，使医保基金监管和保障基金安全有了法律依据；2022年印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》等；2023年更明确要求各地实施医保服务十六项便民措施，这一系列政策性文件的实施，极大地提升了医保经办服务的质量。三是在保障医保基金安全方面取得了突破性进展。众所周知，医保领域欺诈骗保现象普发高发，不仅造成医保基金的巨大浪费，而且损害了患者的就医权益，一直以来为公众所诟病。2018年国家医保局成立后，极其重视医保基金安全，采取了联合执法、飞行检查等多种有力有效的措施来遏制医保领域的欺诈现象，将一批违法犯罪分子绳之以法，同时建立了多部门联动机制，推动出台了医保基金监管行政法规，还不断完善了定点医药机构协议管理，强化了经办机构对基金财务管理，对医保领域的失信行为、违法犯罪行为加大了惩戒力度。经过近几年的努力，医保领域欺诈现象普发高发的态势得到了遏制，为全面保障医保基金安全并提升其效能奠定了日益坚实的基础。

　　可以肯定，《条例》颁布实施后，包括医疗保障在内的社会保险经办服务有了更加明确的目标、更加清晰的路径，我国社会保险制度一定会步入规范有序运行、健康持续发展的境界，进而为实现整个社会保险制度、医疗保障制度高质量发展提供坚实有力的支撑。

　　（作者为中国社会保障学会会长郑功成）

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