为深化我区医疗保障基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线。近日，自治区人民政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32号，以下简称《实施意见》），搭建了未来5年全区医疗保障基金监管制度体系改革的“四梁八柱”。

2018年底以来，全区各级医疗保障部门始终将打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全工作列为首要政治任务，先后制定了《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》、《宁夏回族自治区关于欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》、《宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”实施方案》、《自治区基本医疗保险定点医疗机构医保信息公示办法（试行）》等文件。截止2020年底，全区连续三年开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，实现检查定点医药机构两轮全覆盖，累计处理违法违规定点医药机构3002家次，共涉及医保违规费用1.39亿元，不断净化了医疗市场，规范了医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出，初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。但也要看到，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率还需加强，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，需加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

加强基金监管、维护基金安全，既要治标，更要治本；当前加强治标的同时，就要着手治本工作。推进基金监管制度体系改革，实现基金监管工作的制度化、规范化，突出制度机制、突出系统协调、突出改革创新，既有当前的迫切需要，也有长远的重要意义；既是当前加强基金监管、尽快扭转基金监管宽松软局面的迫切需要，更是着眼长远、建设长效机制、实现常抓不懈的必由之路。

《实施意见》紧扣“1+3+6+5”（一个目标、三方责任、六项制度、五重保障）的医保基金监管制度体系改革总体框架，立足未来五年的目标任务，对基金监管制度体系进行系统设计、整体谋划，具有极强的针对性、整体性、可行性和前瞻性。

一是明确总体要求。总体要求包括指导思想、基本原则和主要目标。指导思想明确以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，明确了构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感的发展方向。四条基本原则突出了法治、共治、创新、信用四大治理理念，即完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信。《实施意见》确定了建成两大体系、形成四个方面相统一全方位监管格局的五年建设目标，即到2025年，基本建成自治区、市、县三级医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。

二、强调监管责任。《实施意见》规定了党的领导、政府监管、行业自律三个方面的主要责任。一是党的全面领导责任。加强党的领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，推动党建与业务工作深度融合，公立定点医药机构需履行政治责任，加强监督考核与执纪问责。二是政府监管责任。强化政府监管，压实政府属地责任和监管责任，健全保障基金监督和管理的体制机制，充分发挥政府在基金监管方面的主导作用。三是行业自律管理。定点医药机构需落实自我管理主体责任，建立健全内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

 三、推进监管制度体系改革。《实施意见》强调建立完善六方面重要制度。一是监督检查制度，包括日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等五种常用检查制度，“双随机一公开”、多部门联动、购买服务等三种重要检查机制。二是智能监控制度。充分利用大数据、云计算、视频监控、人工智能等最新信息化技术手段，加快建立全区集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。三是举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，保障举报人信息安全。四是信用管理制度。在全区范围内开展基金监管信用体系建设，重点建立定点医药机构信息报告制度，医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。五是综合监管制度。包括部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，网格化管理制度，行刑衔接工作机制等。六是社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。建立信息披露制度等。

四、明确保障措施。《实施意见》明确要加强五个方面的保障措施。一是加强医保基金监管法治及规范保障。制定我区医保基金使用监管相关实施办法，不断完善定点医药机构协议管理制度。二是加强医保基金监管能力建设。建立健全自治区、市、县三级医保基金监管机制，明确监管机构和职责，加强执法队伍建设，强化技术手段，提高监管水平。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。科学编制医保基金收支预算，落实医保待遇和医保经办服务两个清单制度，全面规范和完善我区基本医疗保障制度和政策，深化医保支付方式改革。五是协同推进医药服务体系改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强药品、医用耗材和医疗服务收费价格监管。

加快推进医保基金监管制度体系改革，贯彻落实是关键。要找准着力点，选准突破口，着眼长远谋划，立足当前发力，加快构建长效机制。

一是以专项治理为着力点，强化基金监管高压态势。加强基金监管，当务之急是要营造“不敢骗”的高压态势，为打造“不能骗、不想骗”的制度约束构建全链条的基金监管格局。2021年，国家医保局联合公安、卫健等部门继续深入开展专项治理，对定点医药机构开展两次全覆盖的监督检查。落实《实施意见》，全区医保系统要全力以赴完成专项治理任务，确保监督检查全覆盖、无死角、严查处、强震慑，进一步巩固打击欺诈骗保高压态势。

    二是以信用体系建设为着力点，构建基金监管长效机制。打击欺诈骗保行为，不仅要“斩草”，还要“除根”，更需“换土”，构建医保基金监管长效机制。长效机制建立需要大胆探索、改革创新、及时纠错。石嘴山市基金监管信用体系国家试点建设经过一年多的试点示范，已基本达到了试点效果，目前向全区范围内推广的条件已经成熟，下一步要系统集成的推动信用政策、评价指标体系、信用评价平台等落地实施。同时，还要突出治理机制建设，加快立法进程，推动《宁夏实施<医疗保障基金使用监督管理条例>办法》尽快出台，深入开展医疗保障基金监管制度建设，加快执法权限、执法依据、执法文书、自由裁量权等方面的规范化。

三是以举报奖励为着力点，完善基金监管治理机制。人民战争是中国革命成功的法宝。一是完善举报奖励机制，建立社会监督员制度，充分动员群众参与打击欺诈骗保的主动性，打赢反欺诈骗保人民战争。二是加强舆论宣传，利用每年4月全区医保基金监管集中宣传月扩大宣传效果，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。三是加强部门协调配合和工作衔接，完善综合监管机制，加强联合惩戒。四是加大公开曝光力度，从自治区、市、县（区）多个层级大量曝光欺诈骗保典型案例，增强打击欺诈骗保的舆论氛围。