宁夏回族自治区医保局以提升医保精细化治理水平为目标，深度挖掘医保数据核心价值，依托信息平台业务数据资源，运用统计分析手段扎实开展数据研究测算，实现医保决策从“经验驱动”向“数据驱动”转变，有效提升基金使用效能。2025年，通过持续发挥数据赋能倍数效应，推动多项医保政策优化落地，为医保事业高质量发展注入强劲动能。

一、建机制，构建“三化一定制”分析体系。一是人才队伍专业化。内设局监控和数据中心数据运用科，遴选具备医保工作经验及医学、药学、统计、计算机等专业背景人员组建队伍，凝聚初、中、高级专业技术人才，构建多学科交叉人才支撑体系。二是工作流程规范化。建立“需求调研－数据提取－数据清洗－路径选择－分析测算－政策落地”闭环机制，通过精准调研、数据校验、工具运用、政策路径选择及数据测算等环节，形成全链条、步骤化、节点制工作流程，搭建科学数据验算体系，保障数据应用有序高效推进。三是分析需求精准化。聚焦年度重点改革攻坚任务，深度沟通厘清政策调整核心方向与关键诉求，确保分析直击政策核心。四是定制政策精准科学。以数据分析结果为导向，结合政策调整目标及基金承受能力，精准研判不同政策实施需求，提供多元化政策调整与基金分析报告，为宁夏医保政策量身打造契合区情、可操作性强的实施路径。

二、广调研，深化“数据驱动决策”研究分析。一是广泛调研明确方向。建立“局内对接+跨部门协同”机制，局内对接打通业务壁垒，通过联合开展座谈调研与问卷调查，掌握政策实施情况，深度收集群众诉求，为政策出台夯实基础数据支撑；协同搭建跨部门联动桥梁，实现数据互通，提升分析精准度，让政策制定更具科学性。二是数据赋能政策实效。常态化开展专项分析，围绕生育保险制度、“双通道”药品、DIP支付方式、医保目录限定药品使用、慢性肾透析治疗等政策执行情况开展数据分析评估，提出对策建议。三是课题研究深挖数据价值。承接自治区重大行政决策咨询研究课题，整合人口普查、婚姻登记、生育医疗等12类基础数据，运用问卷调查法与抽样法构建多源数据融合分析体系，联合高校搭建科学评估预测模型，系统评估政策调整对人口出生率、生育意愿转化及长期人口结构的影响，形成课题报告与决策建议报告，为构建生育全周期政策体系提供决策支撑。

三、精测算，推动四大惠民举措落地实施。以基金稳健可持续运行为基础，精准评估测算各项政策可行性，推动四大惠民举措落地见效。一是关注0—6岁孤独症儿童健康成长。采用“次均费用×治疗频次×报销比例”模型，以残联统计数据为基准，结合费用分布、治疗周期等参数，确定年度支付限额与报销比例，模拟测算基金支出。政策落地后，宁夏560余名儿童受益，每户家庭年均节约康复费用3.6万元，显著减轻经济负担。二是聚焦产前检查精准保障。以《2026版产前分级检查项目基本服务包（试行）》为基础，按不设起付线、居民报销60%、职工报销75%且参照门诊慢特病管理的标准，分风险等级测算产妇产检报销金额，提出3种最高限额支付方案，为政策制定与基金风险防控提供支撑。政策落地后实现了居民产检门诊保障从无到有，职工产检报销基本全覆盖。三是优化生育分娩支付方式。依据生育政策执行情况数据分析结果，基于普通住院基金支出测算数据，将原“生育定额包干结算”调整为政策范围内住院分娩不设起付线“零自付”，纳入住院DIP管理；规范清理生育特需服务项目，将“分娩镇痛”项目纳入医保报销，实现孕产妇“生孩基本不花钱”。四是完善城乡居民大病保险政策。结合居民人均可支配收入，差异化设置起付线与封顶线，优化保障范围，规范城乡居民大病保险医保目录。经多轮数据模拟测算，分析政策优化对基金的影响，确保在“收支平衡、保本微利”原则下，保障参保群众待遇，实现基金可持续运行。