银川市医疗保障局：

根据国家医疗保障局2021年度飞行检查银川市医保基金使用和管理情况中发现的问题，以及飞检组对我局提出的有关整改要求，局领导高度重视，指导监控信息中心形成了《自治区医保局关于国家飞行检查后续处理工作任务分工方案》（以下简称《方案》），经与各处室充分沟通并提请局领导同意。现将《方案》印发给你们，请认真组织落实。

                                                                                                                                  自治区医疗保障局

                                                                                                                                   2021年8月13日

自治区医保局关于2021年度国家

飞行检查后续处理工作任务分工方案

一、基本情况

国家飞行检查组采取随机抽签方式抽取宁夏医科大学总医院、宁夏回族自治区中西医结合医院、银川市博康医院和银川市社保中心、贺兰县医保服务中心为被检单位，其中，对宁夏医科大学总医院和银川市社保中心、贺兰县医保服务中心开展现场检查，宁夏回族自治区中西医结合医院和银川市博康医院交由自治区医保局组织开展飞行检查，对现场检查单位的检查情况于7月26日在我局做了现场反馈，反馈报告中明确了宁夏医科大学总医院存在定量违规问题7类44项，涉及违规使用医保基金2354.76万元，银川市社保中心存在机构设置及内控管理不健全等六大类管理问题。

二、任务分工

（一）宁夏医科大学总医院后续处理主要任务分工。

1.现场核查“人血白蛋白注射剂”的违规使用情况。（主办单位：医保监控信息中心）

2. 该院住院患者收取急诊监护费（61元/日），根据《基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（2007年版）》目录中规定：急诊监护费为门诊个账支付。该院将门急诊转住院患者的急诊监护费纳入统筹基金支付。经查，银川市医疗保障局以银医保发〔2020〕123号文件明确该情况为医保结算程序瑕疵造成，暂不对医院进行处理，自治区医保局将组织计算机服务公司对医保结算程序进行优化，并组织验收。结算程序优化实施后，定点医院再发生同类问题所产生的费用，按违规问题及相关规定予以处理。检查组认为，自问题发现之日起，应要求定点医疗机构停止将应由门诊个账支付的项目按医保结算报销，不应待自治区结算程序优化实施后再按违规行为处理。需要医药服务处对以上问题进一步明确。（主办单位：银川市医保局、待遇保障处、医药服务处）

3.明确“胸腰椎骨折切开复位内固定术”计价单位内涵；明确“X线计算机体层（CT）增强扫描”和“磁共增强扫描”是否可以同时收取“静脉注射、透明敷料、一次性静脉留置针”等费用；明确“四肢血管彩色多普勒超声”计价方式；明确“鼻骨骨折整复术（390元/次）”、“鼻继发畸形修复术（550元/次）”和“美容整形自费项目鼻畸形矫正术（15000/次）”项目内涵，明确该院是否存在将医保目录项目“鼻骨骨折整复术（390元/次）”或“鼻继发畸形修复术（550元/次）”串换成“美容整形自费项目鼻畸形矫正术（15000/次）”的情况。（主办单位：价格和招标采购处；协办单位：医保监控信息中心）

4.在该院检查中，发现1例涉嫌将应由第三方支付的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付线索。住院患者张帅，入院诊断多处损伤，2020年11月30日入院，2020年12月15日出院，病历中记载损伤、中毒的外部原因为交通事故中小汽车与其他机动车辆碰撞造成小汽车司机受伤，为车祸所致，2020年12月16日，经青铜峡市医疗保障事务中心核实后同意纳入基本医疗保险统筹基金支付，外伤原因为一人驾车发生车祸，核实结果与病历记载不符。对该院抽查外伤病历中，部分病历也存在类似问题，建议自治区医保局对外伤住院患者加强关注。（主办单位：医保监控信息中心）

5.根据“急诊监护费”等项目医保支付合规性的认定和“胸腰椎骨折切开复位内固定术”等项目内涵的进一步明确，存在违规情况的，进一步展开现场调查。（主办单位：医保监控信息中心）

6.督促宁夏医科大学总医院对检验项目过度打包、术中大量收取体表加温治疗费用等问题进行整改。（主办单位：银川市医疗保障局）

7.督导宁夏医科大学总医院加强医院内部医保政策培训、建立医院内控制度，整改国家飞行检查组发现的医保管理问题和一般违规问题，形成书面整改报告，报自治区医疗保障局。（主办单位：银川市医疗保障局）

8.追回宁夏医科大学总医院国家飞行检查组和自治区联合检查组发现的所有违规使用医保基金。根据国家飞检组要求，银川市医保局应先行追回或责令宁夏医科大学总医院退回违规使用的医保基金2354.76万元。（主办单位：银川市医疗保障局，协办单位：医保监控信息中心）

（二）国家飞行检查备检医疗机构飞检工作分工。

根据国家飞行检查组飞行检查要求，对宁夏回族自治区中西医结合医院和银川市博康医院进行检查，检查的主要内容是：以贯彻落实《条例》为中心、以推进依法监管为主线、以强化行政处罚为主攻方向的思路，重点检查2020年全国医疗保障基金审计报告涉及严重欺诈骗保问题，违反《条例》有关规定，以及举报投诉、智能监控、异地就医结算有关问题等。坚持全覆盖抽查与重点检查相结合、坚持外部监管与内部监管相结合、坚持集中整治和常态化监管相结合，加强部门联动，做到发现一起、查实一起、曝光一起。（主办单位：医保监控信息中心、银川市医疗保障局）

（三）银川市医保经办机构后续整改任务分工。

1.机构设置及内控管理情况。

（1）银川市社会保险事业管理中心（以下简称“社保中心”）未落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件关于加强经办机构能力建设的相关要求，建议完成医疗保险机构改革。（主办单位：银川市医疗保障局，协办单位：机关党委人事处）

（2）社保中心未设置内控工作独立管理部门，未提供内控监督检查工作制度，未提供2020年内部控制检查评估报告。依据劳动和社会保障部关于印发《社会保险经办机构内部控制暂行办法》的通知（劳社部发〔2007〕2号）文件规定“第三章内部控制的管理与监督，第十一条稽核部门应履行内控的管理与监督职能，依照国家有关社会保险政策、法规以及法规性文件，制定内控检查年度及日常工作计划，报单位主要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。第十三条稽核部门应将检查结果定期进行公示。第十四条稽核部门应对内控制度运行的检查情况作出评价。”（主办单位：银川市医疗保障局、医保经办服务中心、基金监管处）

（3）社保中心2020年风险防控制度文件内容不完整，未列出各项业务风险点，2021年新发文件中已改进。（主办单位：银川市医疗保障局、医保经办服务中心）

（4）权限和不相容岗位配置问题。

一是社保中心定点医疗机构现场检查工作与内控监督工作职责由同一个部门工作人员共同承担，违反了执行与监督不相容职责岗位分离制度。二是部分人员科室变动后，权限没有及时调整。如黄珊，原在个人社保服务科（医保参保业务），现在医疗费用结算科，仍然拥有原部门权限。三是医疗机构费用结算、复核、支付由一人操作。如柳静，同时拥有“协议医疗机构费用结算”、“协议医疗机构结算复核”、“协议医疗机构结算支付”三个权限。但在实际操作中，“三个权限”是由工作人员交叉操作，不存在一人同时操作三个模块的情况。（主办单位：银川市医疗保障局）

2.目录及信息维护问题。（主办单位：医药服务处、银川市医保局）

一是药品在2020年1月1日之前分为甲乙类，但该中心全部按甲类报销未执行国家乙类药品参保人需要先按比例自付后再由基本医疗保险基金按规定支付的相关要求。2020年1月1日以后进行了调整，乙类药品个人先行支付5%。二是两定机构软件信息登记不完善，个别两定机构地址和床位数在系统中没有登记模块。通过两定协议变更手册与数据进行对比，发现地址变更后在数据库中没有体现。如小贝壳口腔诊所，地址变更后没有维护到信息系统中；宁夏源百姓大药店连锁有限公司中岗楼店更名和地址变更后，没有维护到信息系统中，但在系统外手工建立了电子表格维护基本信息；银川市马氏济慈医院审批服务管理局文件中的“住院病床数20张”信息系统中两定机构表中没有登记。

3.业务经办问题。

（1）手工报销存在问题。（主办单位：医保经办服务中心）

一是材料不完整。核查了手工报销门诊费用10例，其中3例资料不齐全，只有《中心报销待遇核定表》和简要门诊病历，无门诊费用清单，并且未按照项目分类录入。例如患者刘兴武，个人编码：2001783357,2019.9.11-2019.9.15就诊于北京大学深圳医院，医疗费用总额11263.86元。经与经办人员沟通说明且查看财务票据上附有明细事项，建议复印存档至报销材料中，完善业务档案。二是药品与诊疗类别录入错误。核查了手工报销异地就医住院费用60份，报销所需材料齐全，医疗费用收据保存在财务部门，院前急诊急救费用纳入异地住院费用报销。检查中发现5例《中心报销待遇核定表》录入项目与患者实际发生《住院费用清单》项目类别不符：如患者何凤环，个编24110002，2019-10-10至2019-8-10就诊于北京市仁和医院，医疗费用总额33344.43元。《中心报销待遇核定表》只在诊疗范围内及诊疗范围外栏目内体现金额，而患者就医费用清单中有药品等其他项目。三是报销政策对照错误。依据 《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法 》（宁人社发〔2015〕93号）精神，异地就医直接结算才适用就医地目录，手工报销应采用本地目录。该中心报销应执行参保地政策，医事服务费不应纳入银川市医保报销范畴。核查中发现多笔按就医地政策给予报销，因该中心的报销方式导致报销明细在系统没留痕，因此该项目无法定量，只能以现象描述。例如，患者邵晨，个编1001161736，2019年7月10日至2019年7月12日就诊于北京爱尔英智眼科医院，医疗费用总额13602.43元，其中医事服务费200元纳入医保统筹报销范畴。2020年10月1日已整改。四是清单管理不完善。该中心异地医疗费用手工报销采用的是按大类汇总后人工录入相关数据，在电脑上无费用清单录入及审核痕迹，电脑上也无录入明细信息模块，未落实国家要求的清单制度。

（2）退保管理问题。（主办单位：银川市医疗保障局、经办服务中心）

退保业务中未登记“死亡时间”，存在基金支付和划账风险。在筛查死亡人员死亡后是否有就诊记录时，发现在信息系统中做死亡人员“退保”业务时，系统内无“死亡时间”录入项。如果退休人员死亡在前，系统内做死亡退保在后，便会导致医保个人账户多划拨现象，同时也会出现死亡后发生就诊数据的现象。如：石嘴山市参保人张秀英变动时间为2020年5月9日，但实际死亡时间是6月13日（银川市无此人信息变动的操作权限，此权限在石嘴山市），在宁夏回族自治区人民医院住院信息入院时间为2020年5月9日，出院时间为2020年6月5日，医疗费总额38470.17元，医保支付20996.1元。此外审计部门发现截至2020年底，灵武市、永宁县和贺兰县共有1413名已死亡一年以上人员医疗保险个人账户余额未及时转移或清退，涉及74.07万元；永宁县116人死亡后仍有就诊记录，造成医疗保险基金多支付共计2.03万元。

由于宁夏回族自治医疗保险信息系统实行“省级大集中”，自治区医疗保险信息系统由自治区人社厅统一立项、研发供全区各市县使用，银川不能自行调整。建议由自治区医保部门强化协调完善。

4.账户管理方面。（主办单位：银川市医疗保障局）

（1）居民支出户存在多头建户情况。宁夏银行（原城镇居民）、黄河银行（原新农合），均为当地股份制商业银行，非国有银行。2019年城乡整合，账户未进行合并，分设于上述两家银行。

（2）财政专户存款过于分散。银川市职工医保基金财政专户存款年末余额746514万元，其中活期存款171934万元，存放在3家银行，宁夏银行、交通银行和黄河银行；定期存款574580万元，存放在17家银行，不符合社会保障基金财政专户管理的规定。

按照《关于加强和规范社会保障基金财政专户管理有关问题的通知》（财社〔2012〕3号）文件要求，合理归并社保专户。“省、市级社保专户设置在5个以上的，2012年底前原则上要精简归并到5个；并对各项社会保险基金实行分账核算、按政策规定计息；同一家商业银行只允许开设一个社保专户。”

（3）财政专户定期存款余额存在负数。该中心账面上中国工商银行（-11454万元）、国家开发银行（-7931万元）期末账户余额为负数。

5.基金管理问题。

（1）系统功能不完善，业务和财务扣款处理环节脱钩。（主办单位：银川市医疗保障局、局办公室<信建办>）

核查两定业务结算支出过程中发现，结算部制作的支出报表中未体现违规扣款金额，财务部门无法在账套中对两定违规扣款项目进行单独核算。《中华人民共和国会计法》第十六条规定“各单位发生的各项经济业务事项应当在依法设置的会计账簿上统一登记、核算。”

（2）个人账户管理问题。（主办单位：银川市医疗保障局、基金监管处）

一是目前银川市个人账户仍按照实账户管理。按照《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》劳社厅发〔2002〕6号文件规定“对个人账户实行委托管理的统筹地区，要明确委托方责任和管理权限，同时要积极创造条件，尽快实现个人帐户由当地经办机构统一管理。”

二是2020年银川市个人账户按照实账管理划账，资金划拨时在账套内记入“个人账户支出-做实个人账户支出”，因财务报表无对应项目，在财务报表上直接登记为个人账户支出项下的定点药店医疗费支出，实际参保人并未在定点药店买药。2020年基金决算报表中列支定点药店医疗费支出15.15亿元，统计报表中实际定点药店医疗费支出8.69亿元，两者相差6.46亿元。

三是截至2021年5月7日划拨个人账户资金在银行的结余资金有22.29亿元，此结余资金应为个人账户基金结余。个人账户基金结余未纳入银川市社保中心的财务账面体现，账面个人账户基金结余不真实。

四是银行没有提供对个人账户基金账户的相关管理规定，未参照财政专户进行管理，对个人账户基金管理不到位，未按照国家文件规定登记利息收入，影响基金保值增值。

五是该中心与宁夏银行均未能提供个人账户基金托管协议或相关文件规定，未明确委托方责任和管理权限。

（3）基金相互调剂使用。（主办单位：银川市医疗保障局、基金监管处、待遇保障处）

该中心统筹基金、公务员补助、大额医疗保险资金在同一个银行账户管理，分账核算，未按险种分别计息。根据自治区人民政府《城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》宁政发〔2016〕101号“职工医疗保险基金、大额医疗补助基金和门诊统筹基金分账管理，但可相互调剂使用”规定，银川市2020年从职工统筹基金调剂大额医保累计赤字额726万元。

检查组认为《社会保险基金财务制度》（财政部 、人力资源社会保障部 、国家卫生计生委〔2017〕144号）中“第六条基金纳入社会保障基金财政专户(以下简称财政专户)，实行‘收支两条线’管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算”的规定有冲突。

6.数据交换安全问题。（主办单位：银川市医疗保障局、办公室<信建办>）。

医保信息管理系统与两定机构、银行、商业保险公司采用专线联接，按照接口文档要求进行数据交互。检查中发现数据存在核心数据未脱敏的情况，医保结算系统将结算数据的ID号推送到“数据交换平台”，商保公司根据ID号在“数据交换平台”获取参保人的结算信息，该结算信息未脱敏。

按照《国家医疗保障局关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》〔医保发2021〕23号文件中“三、加强数据安全保护”中的“（六）推动数据安全共享和使用”中“对于敏感数据需要落地到外部的业务场景，应做好脱敏处理”。

（四）贺兰县医保经办机构后续整改任务分工。

1.协议管理方面。（主办单位：银川市医疗保障局、医药服务处、医保经办服务中心）                                                 

贺兰县医疗保险服务中心2021年6月之前未制定出台定点医药机构协议管理相关正式文件，定点准入认定由局长办公会代替评估委员会，未制定评估通过标准，违反了《人力资源社会保障办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）的规定。

2.履约检查方面。（主办单位：银川市医疗保障局、医药服务处、医保经办服务中心）  

贺兰县医疗保险服务中心对定点机构协议履行现场检查由被委托方中国人寿保险股份有限公司工作人员进行现场检查，无经办机构工作参与。违约处理送达回证文书上送达人只有一人签字。对本地外伤住院患者未建立日常审核管理制度，对存疑外伤患者是否医保基金支付由医疗机构与经办机构电话或微信确定，无外伤核查审批表，存在参保人欺诈骗保风险。                                                

3.年度考核方面。（主办单位：银川市医疗保障局、医药服务处、医保经办服务中心）。 

贺兰县医疗保险服务中心对定点医药机构的年度考核结果根据第三方日常检查结果进行评分，作为保证金返还依据，违反了《银川市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》（银医保发〔2020〕56号）相关规定。

4.手工报销方面。（主办单位：银川市医保局、医保经办服务中心）

贺兰县医疗保险服务中心手工报销明细未实现逐条录入。异地安置备案证明材料时间不符：参保人张新梅，2020年4月2日安置厦门市，未提供居住证件，仅提供居住证明材料，居住证明材料落款时间为2016年12月，明显早于受理时间。          

5.审计整改问题未完全杜绝。（主办单位：银川市医疗保障局、医保经办服务中心）

2020年度审计问题已整改完毕。抽查2021年6-7月份档案，发现仍存在参保人员死亡后个人账户未及时清退问题，有11人仍存在个人账户未及时清退。                            

6.业务权限变更不及时。（主办单位：银川市医保局）

检查发现：稽核股原股长朱海婷自2021年7月1日起变更岗位，目前仍保留结算系统通用角色和医师管理权限。原财务股沈菲同志2021年7月12日调整至稽核股工作，仍有经办机构通用角色和住院费用财务支付等权限。

（五）形成检查情况的报告。

根据国家医保局现场查实定点医疗机构违规问题、自治区医保局检查两家医疗机构违规问题和银川市社保中心整改结果，各责任单位根据各自工作完成情况于8月23日前形成书面报告，由医保监控信息中心汇总整理后报国家医疗保障局，银川市医保局单独形成银川市医保国家飞检后续整改落实工作报告，于8月23日前报自治区医保局。（主办单位：医保监控信息中心，协办单位：各相关单位）

三、组织领导

为进一步加强国家飞行检查后续处理的组织领导，确保高效优质完成后续处理工作，根据后续处理工作需要，成立国家飞行检查后续处理领导小组，统一协调指挥国家飞行检查后续处理工作，下设医疗机构现场检查组。

领导小组组长： 任永忠

领导小组副组长：李长存、马辉

领导小组成员：刘轶文、张博、岳军、慕立悟、刘秀文、吴承丽、刘燕、郭伦、雷静

医疗机构现场检查组

组长：郭伦

组员：监控信息中心5人，银川市医保局2人，银川市社保中心6人，基金监管处1人，价采处1人，医药服务处1人，第三方服务机构人员4人。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各责任单位要增强政治意识，提高政治站位，各负其责，按照工作安排部署，加强统筹协调，细化检查举措，严格工作安排，确保后续工作顺利推进。

（二）有序开展检查。各责任单位要严格按照法律法规、协议规定，医学常规开展现场调查或现场督导，严格按照法律法规的规定程序开展工作；确保对定点医药机构违法违规使用医保基金行为定性准确，对医保经办机构整改优质高效，现场检查必须在8月20日前完成。

（三）严格防疫要求。在医院开展工作期间按照自治区疫情防控领导指挥部办公室疫情防控常态化工作要求，做好个人防护，保障身体健康安全。

（四）严守纪律规矩。所有参与人员要严格遵守法律法规，严格遵守廉洁纪律规定，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响其正常工作秩序。

宁夏回族自治区医疗保障局办公室          2021年8月16日印发