为贯彻落实国务院、自治区人民政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，根据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《自治区人民政府关于在全区市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》（宁政规发〔2019〕5号）和《自治区人民政府办公厅关于做好全区“互联网＋监管”系统试运行的通知》（宁政办明电发〔2020〕7号）等精神，结合医保监管工作实际，制定本方案。

    一、工作目标

    （一）建立随机抽查工作机制，整合内部抽查工作全流程，在进一步强化随机抽查工作标准化、规范化建设基础上，实现“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

    （二）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和问题发现率，确保随机抽查的震慑力。

    （三）根据年度检查工作安排，确定一定比例检查对象进行随机抽查，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

    二、主要任务

    （一）完善“一单两库”。

    1.按照“应纳尽纳”的原则，完善医疗保障监管随机抽查事项清单，合理确定检查事项及抽查比例，满足日常监管的需求。（责任单位：各级医疗保障局；区局办公室汇总、基金监管处、监控信息中心分别负责）

    2.动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。综合考虑检查对象行业、领域、种类等，对检查对象进行分类标注；综合考虑部门内职能划分、执法人员种类、执法专长等，对执法人员进行分类标注，实现对检查对象的精准抽取和对执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。（责任单位：各级医疗保障局；区局办公室牵头、基金监管处、监控信息中心分别负责）

    （二）建立健全随机抽查联合监管机制。

    3.建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。各级医疗保障部门要按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金飞行检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确主管牵头部门和相关参参与部门，实现“进一次门，查多项事”，切实减少对医药机构正常经营活动的干扰；并在本级“双随机、一公开”监管工作领导小组指导下，依据本部门的监管职责以及本行政区域的监管重点、风险点、行业领域特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。（责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处牵头、办公室、监控信息中心配合）

    （三）严格随机抽查检查工作程序。

    4.各级医疗保障部门要根据各地实际情况制定年度随机抽查工作计划并认真组织实施，每次抽查都要制定具体工作方案，抽查工作方案和抽查结果要按照行政执法公示相关要求向社会公开。对涉及专业性强的领域可以委托有资质机构开展财务审计、调查咨询等检查事项的检查，需调整年度抽查计划的，应报各级“双随机、一公开”领导小组批准，调整后的年度抽查计划及时向社会公开。（责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心牵头、办公室、基金监管处配合）

    5.推进医疗保障随机抽查工作与宁夏“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统的数据对接，按照各级“双随机、一公开”监管工作的要求，及时上传平台数据，提高工作平台的实用性，便捷性和权威性。（责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心牵头、办公室、基金监管处配合）

    （四）提升“双随机、一公开”监管效能。

    6.积极探索提高随机抽查发现问题的有效途径和工作机制，探索建立“双随机、一公开”监管效果评价机制，加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，增强震慑力，守住人民群众的“保命钱”。（责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心牵头、办公室、基金监管处配合）

    7.强化抽查检查结果公示运用，推动宁夏“互联网＋监管”系统的应用，抽查检查结果按照要求归集上传系统并进行公示。（责任单位：各级医疗保障局；区局监控信息中心牵头、办公室、基金监管处配合）

    8.做好随机抽查的后续处置工作，对抽查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、移送，交由相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关。各级医疗保障部门要在每次抽查后，将抽查中发现的问题及处理结果，按照“要情报告制度”相关要求及时以书面形式报送上级医疗保障部门。（责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处牵头、办公室、监控信息中心配合）

    9.着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接，对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，强化信用监管，建立市场主体诚信守法经营自律意识。（责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处牵头、办公室、监控信息中心配合）

    10.进一步加大随机抽查工作的宣传报道力度，结合积极监管集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒介报道、官方网站专栏等途径，扩大参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业等对双随机抽查监管方式的认知度，增强其对双随机抽查监管工作的理解，营造浓厚的社会监督氛围。（责任单位：各级医疗保障局；区局基金监管处牵头、办公室、监控信息中心配合）

    11.持续开展随机抽查工作培训，加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化、规范化培训，不断提高行政执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。（责任单位：各级医疗保障局；区局办公室牵头、基金监管处、监控信息中心配合）

    三、工作要求

    （一）提高政治站位。党中央、国务院和自治党委、政府高度重视“双随机、一公开”监管工作，各级医疗保障部门要完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进措施，成立“双随机、一公开”监管工作领导小组，分管政策法规或基金监管工作的副局长任组长，小组办公室设在具体牵头负责处室，局内各相关部门主要负责同志为小组成员，切实加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导和统筹协调，确保工作任务落到实处。

    （二）加强协调配合。各级医疗保障部门要认真落实责任，按照工作方案要求，主动开展工作。按照“双随机、一公开”监管要求与各有关部门之间加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

    （三）强化督查力度。探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评价机制，各级医疗保障部门要加强对本部门“双随机、一公开”基金监管工作的督导检查，区局“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室也将适时开展督查，督查情况将以适当方式予以通报。

    附件：宁夏回族自治区医疗保障局基金监管工作“双随机、一公开”领导小组成员名单.pdf