各医保定点医疗机构，民族药、中药饮片生产企业：

为进一步规范我区基本医疗保险三项目录的调整工作，按照《社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号）、《关于印发<宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录>的通知》（宁劳社发﹝2007﹞130号）、《关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录>的通知》（宁人社规字﹝2018﹞5号）等政策规定，现就有关事宜通知如下。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，立足基金安全运行，适应群众基本医疗需要和临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。实现医保目录结构更加优化、管理更加科学规范、保障更加公平可及，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。

二、适用范围

本方案适用于未纳入《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《宁夏回族自治区基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的民族药品、中药饮片、医院制剂、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材。已纳入《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的项目动态调整办法另行规定。

三、基本原则

（一）保障基本。坚持尽力而为、量力而行，在确保基金可承受的前提下，将维护健康所必需、与经济社会发展水平相适应、可公平获得的适宜药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和医用耗材纳入医保目录范围，有效缓解参保人医药费用负担问题。

（二）专家评审。结合临床实际需求，坚持专家评审制度，结合目录调整的经济性评价等指标，体现目录调整管理工作的科学性和权威性，提高我区基本医疗保险三项目录的安全性、经济性、有效性。

（三）维护公平。完善评审机制和规范工作程序，坚持科学规范、公平、公正、公开的原则，兼顾医药科技发展，实现医保三项目录的精细化管理。

四、组织机构

成立自治区医疗保障局医保三项目录项目调整工作组、专家评审组和监督组。

目录调整工作组由医疗服务管理处、经办服务中心、监控信息中心人员组成。按工作分工由医药管理服务处牵头抓总，经办服务中心、监控信息中心协同，具体承担医保三项目录新增项目申报受理、专家抽取、专家评审、经济评价、会议组织等具体调整工作，形成新增项目建议名单，经目录工作调整组审议后提交局长办公会议研究。

专家评审组根据评审工作需要，从局医疗保障专家库随机抽取的专家组成，根据评审要求负责对申请准入的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材进行论证评估，出具专家评审结论，确定拟调整的目录名单。

监督组由驻自治区卫生健康委纪检监察组、局机关纪委和基金监管处相关人员组成，负责对三项目录调整工作实时进行监督。

五、调整条件

（一）准入条件

1.自治区增补的民族药品、中药饮片和医院制剂

（1）自治区增补的民族药品、中药饮片和医院制剂应当符合以下条件：

①临床必需、安全有效、使用方便、费用适宜；

②民族药品需经国家药品监督管理部门批准上市；中药饮片需具备有国家或地方中药饮片标准；医院制剂需经自治区药品监督管理部门批准。

③具有治疗作用且正在临床应用；

④国家、自治区规定的其他条件。

（2）下列民族药品、中药饮品和医院制剂不纳入我区基本医疗保险支付范围：

①主要起滋补作用的药品；

②含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

③保健药品；

④主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

⑤酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

⑥破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片；

⑦采用《药品目录》规定单味和复方均不支付费用的中药饮片及药材配制的制剂；

⑧违反国家法律、法规，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

2.诊疗项目和医疗服务设施范围

（1）纳入我区三项目录的诊疗项目和医疗服务设施应当符合以下条件：

①临床必需、安全有效、费用适宜并符合保障基本医疗服务需求的诊疗项目；

②诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施；

③确定了收费标准的诊疗项目；

④定点医疗机构能够提供并已开展的诊疗服务项目；

（2）下列诊疗项目和医疗服务设施范围不纳入基本医疗保险支付范围：

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

②各种减肥、增胖、增高项目；

③各种健康体检；

④各种预防、保健性的诊疗项目；

⑤各类器官或组织移植的器官源或组织源；

⑥除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

⑦近视眼矫形术；

⑧气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

⑨各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

⑩各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3.医用耗材

（1）纳入我区医保三项目录的医用耗材应当符合以下条件：

纳入的应当是按规定在药监部门备案或注册，符合相应标准，同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的耗材。

    （2）下列医用耗材不纳入我区基本医疗保险支付范围：

①无法单独收费的；

②义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具；

③计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）；

④临床价值不高，可被完全替代的；

⑤国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

（二）退出条件

对于按照管理权限已纳入我区基本医疗保险三项目录的药品（民族药品、中药饮片和医院制剂）、诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材，出现卫生、药监和市场监管等行业部门提出有安全隐患等负面意见的或国家医保局通知退出医保的，退出我区医保三项目录。

六、调整程序

（一）准入流程

每年上半年和下半年各开展一次医保三项目录的准入调整工作，每年1-3月和7-9月分别受理申报；4-6月和10-12月分别启动实施准入调整工作并完成调整工作，调整工作期内不受理申报；每年7月1日和次年元月1日起新确定的调整项目上线实施。确因疫情防控等紧急情况需要进行调整的，不受上述时间约束。

1.申报。民族药品、中药饮片的申报单位为药品生产企业。医院制剂、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材的申报对象是定点医疗机构。申报单位对照医保三项目录准入条件，按填报要求填写《医保三项目录申请表》（附件1），于每年3月底前和9月底前将申请表及相关资料书面提交至自治区医疗保障局医药服务管理处。

2.受理。医药服务管理处受理申请单位提交的申请资料并初审。符合申报条件的予以受理并出具书面受理凭证；对于不符合申报条件的，不予受理并在10个工作日内书面告知申请单位；对于资料不齐全的，书面告知申请单位补充材料，达到要求后受理并出具书面受理凭证。

3.专家抽取。在监督组的监督下，医药服务管理处会同经办服务中心，根据目录调整的类别、工作量和工作复杂程度等，从三项目录调整专家库中随机抽取一定数量（专家数量为奇数）的相应学科专家组成目录评审专家组。

4.专家评审。专家评审工作由医保经办服务中心组织。评审专家组对申报的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和医用耗材进行论证评估，提出意见建议，出具评审结果，确定拟调整名单并反馈医药服务管理处。

5.经济性评价。医药服务管理处将评审专家确定的拟调整目录名单提交至医保监控信息中心，由监控信息中心根据评审结果组织开展基金测算，评估纳入医保目录范围对医保基金的影响，出具经济性评价意见。

6.会议审定。医药服务管理处对专家评审结果和经济性评价意见进行审核后提交工作组会议审议；工作组会议议定后提交局长办公会进行审定。

7.发文反馈备案执行。医药服务管理处按规定对局长办公会审议通过的结果印发文件执行，向申报单位反馈并向国家医保局医药服务管理司进行备案，将相关数据提交软件公司对医保系统进行升级维护。

（二）退出流程

按照管理权限，由自治区调整纳入我区基本医疗保险三项目录的医药服务项目，在使用期间被同级卫生、药监和市场监管等行业主管部门下发文件定性有安全隐患的，启动退出程序，由医药服务管理处提交工作组会议研究决定后，调出基本医疗保险三项目录。

七、其他要求

目录调整工作机构工作人员和专家要严格按照工作纪律、工作程序和工作要求开展工作，签署保密承诺书（附件2、3），自觉接受监督。医保定点医疗机构和民族药、中药饮片生产企业要严格在规定时间内按要求申报资料。

联系人：殷丹丹          联系电话：0951-5166051

    电子邮箱：nxyyfwglc@163.com

                        自治区医疗保障局             

                        2020年12月15日             

附件1

自治区医保药品准入申请表（样表）

自治区医保诊疗项目和医用设施范围

准入申请表（样表）

自治区医保医用耗材准入申请表（样表）

附件2

专家保密承诺书

本人承诺在参加自治区基本医疗保险三项目录评审工作中，将严格履行评委职责，本着公正、公平及诚实、信用的原则，在目录评审过程中不受任何干扰，独立提出评审意见，并对自己的评审意见承担责任；同时本人将严格遵守保密纪律，不私自透露评审情况。

评审专家签名：      

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