各市、县（区）医疗保障局、宁东管委会社会事务局：

    为推进宁夏“互联网+医疗健康”示范区建设，完善医疗服务医保支付工作，根据国家、自治区推进“互联网+”医疗服务医保支付工作政策规定和工作要求，我局制定了《宁夏回族自治区“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中如发现问题，请及时向自治区医疗保障局报告。

附件：《宁夏回族自治区“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》

                            自治区医疗保障局

                            2021年3月12日

（此件公开发布）

宁夏回族自治区“互联网+”医疗服务

医保支付管理办法

第一章  总则

第一条  为推进宁夏“互联网+医疗健康”示范区建设，支持“互联网+”医疗服务模式创新，进一步满足人民群众对便捷医疗服务的需求，提高医保管理服务水平，提升医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发﹝2020﹞45号）和自治区党委、人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发﹝2021﹞13号），制定本办法。

第二条  开展“互联网+”医疗服务医保支付工作，各级医保部门要坚持优化服务、便民惠民，突出重点、稳步拓展和线上线下一致的工作原则。

第三条  经卫生健康行政部门批准可以开展互联网诊疗活动的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，与各市、县（区）医保经办机构签订医保补充协议或医保协议后，纳入互联网医保定点医疗机构范围。

第二章  准入与协议管理

第四条  申请纳入互联网医保定点范围的医疗机构应具备以下条件：

（一）具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库；

（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，结合全国统一医保信息平台建设，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；

（三）能够依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人使用真实身份；

（四）能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯；

（五）能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息；

（六）实体医疗机构开展“互联网+”医疗服务的，医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务；

（七）医疗机构信息系统的信息安全与网络安全应符合行业标准、规范和要求，妥善保管患者信息，防止患者个人隐私泄露。

（八）国家和自治区规定的其他条件。

第五条  开展“互联网+”医疗服务的实体定点医疗机构，可向各市、县（区）医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议；未纳入医保定点的实体医疗机构开展“互联网+”医疗服务的，可在申请纳入定点范围并签订医保定点协议的同时，一并申请签订“互联网+”医疗服务补充协议。补充协议期限与其所依托的实体定点医疗机构保持一致。

第六条  依托实体医疗机构提供“互联网+”医疗服务的其他互联网医院，可参照实体医疗机构相关规定向各市、县（区）医保经办机构申请签订医保定点协议。

第七条  各市、县（区）医保经办机构负责组织专家制定“互联网+”医保服务履约能力评估标准、评分细则及达标标准，并组织评估小组或委托第三方机构，公平、公正、客观地依据评估标准对申请单位进行量化赋分，提出评估结论。

第八条  各市、县（区）医保经办机构与通过评估的医疗机构进行协商谈判，双方达成一致后自愿签订协议，纳入医保定点范围。及时向社会公布提供“互联网+”医疗服务的定点医院名单、服务内容和收费价格等信息。

第九条  各市、县（区）医保经办机构要建立对互联网定点医疗机构的考核机制，将开展“互联网+”医保服务情况纳入定点医疗机构考核范围，根据“互联网+”医保服务的特点细化考核内容和考核指标，对定点医疗机构考核工作进行统一管理，将考核结果与基金支付相挂钩。

第十条  各市、县（区）医保经办机构依据考核结果和协议约定，完善退出机制，对考核不合格的，中止或解除协议。

实体定点医疗机构被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除协议的，各市、县（区）医保经办机构依据实体医疗机构定点协议的约定，决定是否中止或解除实体的医保定点协议。

第三章  医保支付管理

第十一条  各级医保部门按照管理权限，根据国家和自治区“互联网+”医疗服务价格有关政策，做好“互联网+”医疗服务项目价格管理工作。未纳入医保支付范围的“互联网+”医疗服务项目，由定点医疗机构向自治区医保部门申报后，按规定程序审定。

第十二条  各市、县（区）医保部门可以结合各地实际，从门诊大病开始确定互联网复诊医保支付病种，优先保障门诊大病复诊续方需求，逐步扩大常见病、慢性病“互联网+”医疗服务医保支付范围。

对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓励线上线下医疗机构公平竞争。

第十三条  参保人员在我区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊查费和药品费用，可以按照医保相关规定支付。其中由参保人员个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付或自行承担。

    第十四条  定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照自治区医疗保障部门制定的互联网复诊项目支付。

第十五条  “互联网+”医疗服务定点医疗机构开具处方发生的药品费用按不高于线下相应级别实体医疗机构医保规定的支付标准和政策执行。提供药品配送服务的费用不纳入医保统筹基金支付范围。

第四章  经办服务管理

第十六条  符合规定的“互联网+”医疗服务诊查费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方药品配送机构等发生的药品费，按规定应由医保基金支付的部分，由各市、县（区）医保经办机构直接与定点医疗机构结算。

第十七条  允许“互联网+”医疗服务定点医疗机构本着布局合理、方便群众、安全有效的原则，与我区定点零售药店在平等自愿、协商一致的基础上签订协议，明确权利义务，推进外购处方信息与定点零售药店互联互通，实现“互联网+”医疗复诊处方流转。流转至我区定点零售药店的处方药品按照不高于“互联网+”医疗服务定点医疗机构的药品价格、医保支付标准等医保政策进行结算。“互联网+”医疗复诊处方流转发生的药品费用视为定点医疗机构发生的药品费用。

    我区定点零售药店与“互联网+”医疗服务定点医疗机构签订协议后，须向所在地经办机构备案，并与经办机构签订医保补充协议，方可开通医保结算。

第十八条  “互联网+”医疗复诊处方流转至我区定点零售药店发生的药品费用，按医保有关规定由医保基金支付的部分，由各市、县（区）医保经办机构与提供“互联网+”医疗服务的定点零售药店进行结算。

第十九条  各市、县（区）医保经办机构要加强对定点“互联网+”医疗机构、定点零售药店的医保协议管理，并做好复诊处方流转的管理。

第二十条  各市、县（区）医保经办机构在推进门诊费用跨省直接结算工作的基础上，探索“互联网+”医疗服务异地门诊就医直接结算。

第二十一条  提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。将“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用纳入总额预算范围。

第二十二条  各市、县（区）医保部门要按照自治区医保信息化建设统一规划，加快医保电子凭证、移动支付中心和医保信息业务编码的推广和应用。

第五章  监督管理

第二十三条  各级医保部门要充分利用多种手段加强对定点医疗机构的监督检查，重点对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为进行查处，严肃追究相关违法违约责任。医疗机构出现强制服务、分解服务、以有失公平的价格提供服务、虚报价格等失信行为的，要采取约谈、告诫、暂停服务等措施。

第二十四条  全面推进医保智能监控应用，对定点医疗机构提供“互联网＋”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监管。通过人脸识别等技术确保“互联网＋”医疗服务提供者、患者的真实性。参保人出现欺诈骗保情形的，按规定暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付或医保直接结算资格，按《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理，涉嫌犯罪的移交司法机关。

第六章  附则

第二十五条  自治区医保局指导各级医保部门做好“互联网+”医疗服务医保支付管理，完善经办流程并做好协议签订工作。各市、（县）区医保部门可以结合当地实际，制定“互联网+”医疗服务医保支付管理细则。

第二十六条 各级医保部门要做好“互联网+”医疗服务医保支付工作的统计监测工作，每半年向自治区医保局报送纳入协议管理的提供“互联网+”医疗服务医疗机构的数量、类型、服务量及费用、药品品类及费用等情况，加强基金支出分析。

第二十七条 各级医保部门指导医疗机构落实好“互联网+”医疗服务医保支付政策，引导医务人员规范开展“互联网+”医疗服务，并合理引导参保人和医药机构预期。

第二十八条 本办法由自治区医疗保障部门负责解释。

    第二十九条 本办法自2021年4月1日起实施。原有文件中的规定与本办法不一致的，以本办法为准。