各市、县（区）医疗保障局、卫生健康委（局），宁东管委会社会事务局：

为维护医保基金安全，加强医疗保障和卫生健康部门协作配合，依法依规惩处骗取医保基金等违法违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等规定，现就加强查处违法违规使用和骗取医疗保障基金力度，建立两部门医保基金监管联动工作机制通知如下：

一、加强医保基金监管工作衔接

各地医疗保障、卫生健康行政部门应按照各自职责权限，构建医保基金协同监管工作机制，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，互通违法违规线索，主动移送查出的问题。切实做好违法违规案件的行政调查、处理处罚、行政处分、行业规范，确保行政处罚、行政处分应做尽做，进一步规范医疗机构诊疗行为，合理引导医疗卫生人员规范从业，切实维护医保基金安全，减轻人民群众就医负担。

二、明确线索或问题移交范围

（一）各级医保部门发现以下线索或查实定点医疗机构及其工作人员在使用医保基金中，存在以下违反诊疗规范提供不合理、不必要的医疗服务行为的，将发现的线索或存在的问题移送同级卫生健康部门：

1.未执行实名就医和购药管理规定；

2.违规安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品；

3.除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

5.无依据检查、重复检查等不合理检查行为；

6.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

7.其他违反诊疗规范提供的不合理、不必要的医疗服务行为等。

（二）各级卫生健康部门在行业监管中发现定点医疗机构及其工作人员在使用医保基金中，存在以下疑似违法违规使用和骗取医疗保障基金线索的，将发现的线索移交同级医保部门：

 1.分解住院、挂床住院；

 2.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

 3.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

4.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

6.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

7.虚构医药服务项目；

8.造成医保基金损失的其他违法行为或其他骗取医保基金支出的行为。

三、规范联合行动和线索、问题移交程序

    （一）建立联合行动工作衔接机制。

1.建立联合检查机制。各级医疗保障部门每年年初联合卫生健康部门制定医疗保障基金监管联合检查方案，整合双方资源，集中执法力量，每年开展1次以上联合专项检查，特别是对国家和自治区移交的医保基金问题线索集中力量、集中时间深挖细查，确保查处到位。在严格落实回避制度的同时，派强派齐专业医保医师力量参与检查；要联合筛查疑点数据，相互沟通案件办理意见，做好调查询问笔录，精准固定检查证据，确保检查成效。

2.建立案件会商机制。对于案情重大、复杂和社会影响较大的违法违规使用医保基金和骗取医保基金案件，建立专案会商机制，研究处理意见，明确处理路径和程序，确保涉及的行政处罚、行政处分、治安管理处罚同步进行，提升综合监管效能，形成有效震慑力。对于日常办案过程中的难点和争议问题，通过日常工作会议、专案会商、随机抽选临床专家评议等渠道，及时进行沟通协商解决。

3.建立结果定期通报机制。强化医保基金使用监管信用积分管理，及时互通受到行政处罚、行政处分的定点医疗机构、医保医师人员信息，对信用较差、信用异常的定点医疗机构和医保医师实施联合惩戒。加强行业监管和医保基金使用监管等信息通报，通过工作简报、网络专送等形式，及时交换监管信息，实现全方位、多角度的信息共享和线索互通。各市、县（区）医保局于每年1月15日前，向自治区医保局报送上一年度移送同级卫健部门的线索或问题及处理结果，自治区医保局将有关情况汇总后，及时与自治区卫生健康委沟通反馈；各市、县（区）卫生健康部门于每年1月15日前，向自治区卫生健康委报送上一年度移送同级医保部门的线索及处理结果，自治区卫生健康委将有关情况汇总后，及时与自治区医保局沟通反馈。

（二）明确线索、问题移交办理程序。医疗保障、卫生健康行政部门对相互移送的案件，应当予以受理，并在《医保基金使用违法违规案件移送书（回执）》（详见附件）上签字。认为移送的案件材料不全的，应当通知移送案件的医疗保障、卫生健康行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。

各级医疗保障部门对发现的线索或查实的定点医疗机构及其工作人员违反诊疗规范提供不合理、不必要的医疗服务行为，在向定点医疗机构下达行政处罚决定书的7个工作日内，形成违法违规问题清单或目录和书面移交报告，并提供详细的违法违规明细、相关证据材料，报本部门主要负责人审批后，按照职责分工，对属于卫生健康部门职责范围的移交卫生健康部门依法依规处理，确保实现一案多查、一案多处，形成联合惩戒威慑力。

各级卫生健康部门在行业监管中发现疑似违法违规使用和骗取医疗保障基金的线索，应在7个工作日内将线索包括涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论等一并移交同级医疗保障部门。有处理权限的医疗保障部门应当自接受案件之日起进行立案查处，严格按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局第4号令）明确的管辖、适用、受理程序查办，发现违法行为涉嫌构成犯罪的，依法向公安机构移送，发现公职人员涉嫌构成职务犯罪的，依法将案件线索移送监察机关处理，并将案件通报同级卫生健康部门。

（三）健全查处报告制度。各级医疗保障、卫生健康部门要建立移送问题、线索跟踪督办制度，实行台账管理，对受理、调查、处理、移交等实行全过程记录。要健全移交问题、线索查办报告制度，及时将处理情况上报上级医疗保障、卫生健康部门。要加强典型案例分析，总结和剖析违法违规使用和骗取医保基金问题发生的深层次原因，存在的制度漏洞和短板，举一反三，加强行业整顿和秩序规范，强化业务培训和指导，确保医保基金使用安全。地市级医疗保障、卫生健康部门应对所辖区域医疗保障、卫生健康部门执行本通知的情况进行督促检查，定期抽查问题、线索移交查办情况，及时纠正医保基金使用监管中存在的问题和不足。

四、工作要求

（一）强化组织领导。各级医疗保障、卫生健康部门要进一步提高政治站位，加强组织领导，健全工作机制，明确职责分工，压实工作责任，强化督查考核，狠抓工作落实。要形成监管合力，依法打击违法违规使用和骗取医保基金的行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。

（二）抓好工作落实。各级医疗保障、卫生健康部门要紧盯卫生健康领域突出问题，共同分析和研判医保基金监管和医疗卫生行业监督面临的形势和任务，协调解决工作中存在的问题，研究提出加强预防和查处的措施，进一步规范行业诊疗秩序，不断提升医疗卫生服务水平。

（三）加大宣传引导。各地要加大维护医保基金安全的宣传力度，加强医疗保障基金使用信息披露，增进社会各方面对医保制度的理解和支持，共同维护基金安全。要完善举报奖励制度，通过设立举报信箱、电话、传真、电子邮箱等鼓励动员全民参与监督。要推进健全行业自律和从业人员自律机制，加强自我约束和内部控制。要加大查处案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，架起医保基金监管的“高压线”。

附件：医保基金使用违法违规案件移送书（回执）

           自治区医疗保障局                自治区卫生健康委员会

                  2022年8月5日

（此件公开发布）

附件

医保基金使用违法违规案件移送书

（回执）

局（委）：

今收到你单位移送的《医保基金使用违法违规案件移送书》（×局（委）案移字〔 〕 号）案件。

案卷册页。

有关文书和证据：

                           （×局（委）印章）

                           年 月 日