尊敬的参保人员:

您好!全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了方便您门诊慢特病跨省异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下:

一、门诊慢特病病种待遇认定

(一)认定材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

3.病历资料或检查资料。

(二)认定渠道

1.现场办理。参保人员到我区门诊慢特病病种资格认定医疗机构(以下简称认定医院)或参保地医保经办机构办理。

2.线上办理。已办理跨省异地长期居住备案人员可通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等渠道办理。

(三)认定流程

1.现场办理。参保人员就近到区内互认的“认定医院”提交有关认定材料，经审核符合条件的可享受相应保障待遇。

2.线上办理。已办理跨省异地长期居住备案人员可于2024年12月1日起通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道上传认定材料，经参保地医保经办机构审核后，符合条件的为其办理门诊慢特病病种待遇资格。

(四)办理时限

1.现场办理。20个工作日内。

2.线上办理。20个工作日内。

(五)办理结果查询

1.现场办理。通过自治区内定点医疗机构医保经办窗口或参保地医保经办机构窗口查询。

2.线上办理。通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道查询。

二、跨省异地就医直接结算

(一)跨省直接结算病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病病种。

（二）如何就医结算

取得我区门诊慢特病待遇资格且办理跨省异地就医备案的城镇职工参保人员（或办理跨省异地就医长期备案和转诊转院的城乡居民参保人员），在就医地开通门诊慢特病跨省定点医疗机构发生的直接结算病种费用实行直接结算；非直接结算病种和非跨省异地就医门诊慢特病定点医疗机构发生的费用回参保地手工报销；未备案人员及在就医地非定点医疗机构发生的门诊慢特病费用不予支付。

(三)直接结算待遇政策

参保人员跨省异地就医直接结算门诊慢特病医疗费用时，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。手工报销的门诊费用，执行参保地支付范围及待遇支付政策。

门诊慢特病实行病种最高支付限额管理。严格执行自治区统一发布的慢特病年度病种最高支付限额。

一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的医保政策范围内门诊慢特病医疗费用，统筹基金年度起付标准以下的，由个人支付；统筹基金年度起付标准以上、统筹基金年度病种最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。基本医疗保险门诊慢特病统筹起付标准统一为500元。城镇职工、城乡居民门诊慢特病医保起付标准以上，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别为75%、60%。

(四)费用结算详情查询渠道

参保人员可通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道查询，也可到参保地医保经办机构查询。

三、手工报销

(一)手工报销的范围

1.因系统故障等原因导致未能在就医地直接刷卡结算，返回参保地进行医疗费用的手工报销。

2.尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

(二)报销材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡(需开通金融功能，若无社会保障卡或社会保障卡未激活金融功能需提供参保人员身份证及银行卡)。

2.医药机构收费票据原件（含电子发票）。

3.门诊费用清单。

4.适情提供处方底方等资料。

(三)报销渠道

1.现场办理。参保地经办机构窗口。

2.线上办理。通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道办理。

(四)报销流程

1.现场办理。在参保地经办机构窗口提交报销材料。

2.线上办理。参保人员可通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道提交相关材料，由参保地经办机构审核。

(五)报销时限

1.现场办理。30个工作日内。

2.线上办理。自经办机构收到相关资料后30个工作日内。

(六)报销结果查询

1.现场办理。在参保地医保经办机构窗口查询。

2.线上办理。通过“我的宁夏”政务APP、宁夏医疗保障公众号等线上渠道查询。

四、咨询渠道

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