各市、县（区）医疗保障局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局，各医保定点医疗机构，有关药品生产企业：
为进一步规范完善我区基本医疗保险三项目录调整机制，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家药监局 国家中医药局 国家卫生健康委 国家医保局关于结束中药配方颗粒试点工作的公告》（2021年第22号）等相关政策规定，现就有关事项通知如下。
一、调整范围
本通知适用于未纳入《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《宁夏回族自治区基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的药品（包括民族药品、中药饮片、医院制剂、中药配方颗粒）、诊疗项目及医疗服务设施和医用耗材。
已纳入《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的医用耗材，按照《自治区医保局关于做好医保医用耗材信息数据动态维护工作的通知》（宁医保发〔2022〕39号）规定进行动态维护。
二、调整原则
（一）保障基本。坚持尽力而为、量力而行，在确保基金可承受的前提下，将维护健康所必需、与经济社会发展水平相适应、可公平获得的药品、诊疗项目及医疗服务设施范围和医用耗材纳入医保目录范围，有效缓解参保人的医药费用负担。
（二）专家评审。结合临床实际需求，坚持专家评审制度，结合目录调整的基金测算结果，体现目录调整管理工作的科学性和权威性，提高我区医保三项目录的安全性、经济性、有效性。
（三）维护公平。完善评审机制，规范工作程序，坚持科学规范、公平公正公开的原则，兼顾医药科技发展和中医药、妇儿等专科建设，实现医保三项目录的精细化管理。
（四）暂停调整。根据《国家医疗保障局办公室关于进一步加强民族药、医疗机构制剂和中药饮片备案工作的通知》（医保办函发〔2024〕156号）规定，一个统筹区上年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险的将暂停动态调整机制。
三、组织机构
建立自治区医保局医保三项目录调整工作协调小组，负责组织实施医保三项目录调整工作，下设综合组、遴选组、测算组。同时成立监督组，对三项目录调整工作全程进行监督。由分管医药服务管理处的副局长担任组长，医药服务管理处、待遇保障处、价格和招标采购处、基金监管处、经办服务中心、监控和数据中心、信建办负责人为工作组成员。
（一）综合组。综合组负责医保三项目录调整工作的牵头抓总，建立全区三项目录调整医疗医保专家库，由医药服务管理处牵头，医药价格和招标采购处配合。医药服务管理处负责申报调整项目的受理，结合纳入医保支付的条件和医保属性进行初筛，对初筛阶段把握不准的药品、诊疗项目和医用耗材征求医药价格和招标采购处意见，对难以确定受理范围的项目组织专家进行咨询初筛，综合组最终形成受理项目清单。综合组对遴选、测算等调整环节进行组织协调，开展拟纳入目录药品的议价谈判，拟定调整方案并上会研究审定，做好审定调整结果的落实。
（二）遴选组。遴选组负责专家遴选工作，由医药服务管理处牵头，经办服务中心配合。从自治区专家库随机抽取临床学科及医保领域专家，并组织专家对综合组提交的受理项目清单进行投票遴选，根据专家遴选结果形成遴选项目清单。
（三）测算组。测算组由医药服务管理处牵头，监控和数据中心配合。医药服务管理处提出数据提取需求，信建办、监控和数据中心通过医保信息平台中分年度提取待测算项目上年度全量数据，医药服务管理处建立基金测算操作规程，测算组根据相关规程对遴选项目清单进行基金测算并提出意见建议。
（四）监督组。监督组由驻自治区卫生健康委纪检监察组和局工作监督人员库中抽取的监督人员组成，负责明确抽取规则、抽取程序，对医保三项目录调整工作专家抽取、专家遴选、基金测算等环节进行监督。
四、调整依据
（一）民族药品、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒。
1.自治区增补的民族药品、中药饮片和医院制剂应当同时符合以下条件：
（1）临床必需、安全有效、使用方便、费用适宜。
（2）民族药品需经国家药品监督管理部门批准上市；中药饮片须具备有国家或地方中药饮片标准；医院制剂需经自治区药品监督管理部门批准。
（3）具有治疗作用且正在临床应用。
（4）参保人员使用广泛，医保基金可承受。
（5）国家、自治区规定的其他条件。
自治区增补的中药配方颗粒应当同时符合以下条件：
（1）中药配方颗粒生产企业已向自治区药品监督管理部门备案。
（2）中药配方颗粒应当符合国家药品标准或宁夏药品标准。
（3）中药配方颗粒应当通过我区药品集中采购平台进行采购交易。
（4）中药配方颗粒对应的中药饮片已纳入医保支付范围。
2.下列民族药品、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒不纳入我区基本医疗保险支付范围：
（1）主要起滋补作用的药品。
（2）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品。
（3）保健药品。
（4）预防性疫苗和避孕药品。
（5）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品。
（6）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品。
（7）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等。
（8）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
（二）诊疗项目和医疗服务设施范围。
1.纳入我区医保目录范围的诊疗项目和医疗服务设施应当同时符合以下条件：
（1）临床必需、安全有效、费用适宜、符合保障基本医疗服务需求的诊疗项目和诊断、治疗、护理过程中所必须的医疗服务设施。
（2）自治区已批准开展并确定了收费标准的诊疗项目和医疗服务设施（处于试行期的新增项目除外）。
（3）临床使用频次较高、患者需求迫切、诊疗效果显著，在医保协议医疗机构广泛开展使用的诊疗服务项目和医疗服务设施。
（4）参保人员使用广泛，医保基金可承受。
2.下列诊疗项目和医疗服务设施范围不纳入基本医疗保险支付范围：
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
（2）各种减肥、增胖、增高项目。
（3）各种健康体检。
（4）各种预防、保健性的诊疗项目。
（5）各种医疗咨询（互联网复诊除外）、医疗鉴定。
（6）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
（7）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
（8）近视眼矫形术。
（9）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（10）各种性功能障碍的诊疗项目。
（11）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
（12）处于试行阶段的新增医疗服务价格项目。
（13）由公立医疗机构自主定价的诊疗项目。
（三）医用耗材。
1.纳入我区医保目录范围的医用耗材应当同时符合以下条件：应当按规定在药监部门备案或注册，符合规定标准并具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件，群众反映诉求较大，在医保协议医疗机构广泛使用，医保基金可承受的医用耗材。
2.下列医用耗材不纳入我区基本医疗保险支付范围：
（1）无收费依据的医用耗材。
（2）义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具。
（3）计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）。
（4）临床价值不高，可被完全替代的医用耗材。
（5）国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。
五、调整程序
（一）准入流程。每年开展一次医保三项目录的准入调整，1-3月受理申报；4-11月启动并完成目录准入调整工作，调整工作期内不受理申报；11月底前完成准入调整工作。
1.申报受理（1月1日—3月31日）。民族药品、中药饮片、中药配方颗粒的申报单位为药品生产企业。医院制剂、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材的申报对象是基本医疗保险定点医疗机构。申报单位对照医保三项目录准入条件，按要求提交申报材料并将上年度使用数据传至自治区医保信息平台（详见附件1），于受理期内将申报材料提交至自治区医保局医药服务管理处。医药服务管理处对申报材料的完整性进行审核，申报材料不完整的不予受理，并出具不予受理告知书（详见附件2），一次性告知申请单位需要补充的申请材料；申报材料完整的予以受理并当场出具书面受理凭证（详见附件3）。
2.项目初筛（4月1日—4月30日）。在监督组的监督下，医药服务管理处对申报调整项目是否符合准入条件、医保属性等进行初筛，对初筛阶段把握不准的诊疗项目征求医药价格和招标采购处意见，对难以确定受理范围的项目组织专家进行咨询初筛，经初筛不符合受理条件的项目，书面告知申报单位（详见附件4），符合受理条件的项目连同受理已确定的项目综合组汇总形成受理项目清单，按程序移交遴选组进入项目遴选环节。
3.专家遴选（5月1日—6月30日）。在监督组的监督下，医药服务管理处会同经办服务中心等目录调整工作组成员部门，根据待评审项目类别、数量和工作复杂性等，从自治区专家库中随机抽取一定数量的相应临床学科及医保领域专家，组织专家按照受理项目清单总量的70%，对项目逐项进行书面差额投票。投票结果按照应确定数量由高到低排列形成遴选项目清单，遴选项目清单最后一名有并列的，均纳入遴选项目清单范围。遴选项目清单由遴选组按程序移交测算组。
4.基金测算（7月1日—7月31日）。在监督组的监督下，测算组根据遴选项目清单开展医保基金测算，预估项目纳入医保目录范围的基金支出情况和对基金的影响。
5.会议审定（8月1日—9月30日）。在监督组的监督下，医药服务管理处汇总遴选项目清单、基金测算结果及谈判议价结果，形成调整工作方案，提交目录调整工作机制会议审议。工作机制会议议定后按照程序提交会议审定。
6.药品询价议价（10月1日—10月30日）。在监督组的监督下，医药服务管理处牵头会同工作机制成员部门，组织药品专家对遴选项目清单中通过基金测算的药品进行询价，确定药品底价（具体规则详见附件5）。医药服务管理处牵头会同工作机制各成员单位，组织专家对通过基金测算的拟纳入药品参照底价进行三轮谈判议价，议价后小于等于底价的拟予准入并确定谈判价格（具体规则详见附件6）。各医疗机构对医保目录内的中药饮片、中药配方颗粒属于国家联盟集采的按集采价格作为支付标准，属于普通挂网的应在挂网价格基础上开展实质性议价，并以议定价格作为支付标准。
7.发文执行（11月底前）。根据会议审议情况，将拟纳入医保支付范围的诊疗项目、耗材的结果发文执行；将拟纳入医保支付范围的药品按规定向国家医保局医药服务管理司备案，经同意后发文执行。信建办协调信息平台运维公司对信息需求进行升级维护，验收后实施。
（二）退出流程。
按照管理权限已纳入我区基本医疗保险三项目录的药品、诊疗项目及医疗服务设施范围和医用耗材不符合临床需求的，医保三项目录调整工作机制组织专家研究评估，并提交会议研究决定后，下发文件调出我区基本医疗保险三项目录。有下列情形之一的，将启动退出程序：
1.在使用期间被卫生健康、药品监督和市场监管等行业主管部门下发文件定性有安全隐患的。
2.临床价值不确切，可以被更好替代的。
3.其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的。
4.国家医保局和自治区相关规定已不符合医保支付范围的。
六、工作要求
（一）提高思想认识。要高度重视医保三项目录调整工作，立足基金安全运行，适应群众基本医疗需要和临床技术进步，实现医保目录结构更加优化、管理更加科学规范、保障更加公平可及、助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。
（二）严格调整程序。医保三项目录调整申报单位要在规定时间内完成资料申报，调整工作机制各责任单位要严格按照目录调整程序和时限完成各流程工作任务。
（三）严肃工作纪律。医保三项目录调整相关工作人员和专家要严格按照工作纪律要求，严格遵守廉政规定，保守工作秘密并签署保密承诺书（详见附件7），自觉接受监督。
本通知自印发之日起执行，《自治区医保局关于进一步完善宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录调整工作的通知》（宁医保发〔2024〕38号）同时废止。
附件：
自治区医疗保障局
2026年6月11日
（此件公开发布）
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