加强医疗保障信用体系建设，对推进医保基金监管制度体系改革，维护医保基金安全具有重要意义。近年来，宁夏回族自治区医保局深入贯彻落实《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相关精神，在全区社会信用建设领导小组的正确指引下，建立健全医保基金监管信用信息采集、信用评定、信用发布应用、信用修复等维度的“全闭环”信用管理体系，不断规范信用主体医疗保障行为管理活动。截至目前，全区已累计投入570万元用于医保信用监管建设，为推进信用宁夏建设开辟了“医保模块”。
依托试点，探索信用监管
社会医疗保障是一项由政府提供的涉及全民的重大公共服务项目，制度管理和运行的最大特点之一，就是引入第三方付费机制。
为了守好人民群众的“保命钱”，全国医保系统自成立以来，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，将规范定点医药机构、医保医师和参保人使用医保基金行为，防止基金“跑冒滴漏”当成首要政治任务来抓。
信用与监管具有天然联系，信用是良好监管秩序建立与运行的前提和基础，信用关系在第三方付费机制中是一种最基本、最普通的经济关系。信用作为市场经济的基石和灵魂，能有效弥补市场与政府失灵的缺陷，为监管提供有力支撑。
医保部门作为医保基金使用管理的第一责任人，行使着第三方付费职责。此前，医保部门对于定点医药机构提供的医药服务质价是否相符的评判，基本上是在付费后为避免基金被吞蚀而开展的日常稽核、智能监管，或专项检查、飞行检查等事中、事后监管。实际上，医保供需关系要想真正适应高效规范、公平竞争、充分开放的市场运行环境，必须以制度规则先行，以医疗机构作为供给方的自律行为为前提，构建地域统一的信用监管体系，将流动的数据资源转化为全域覆盖的信用要素，以健全统一的信用制度“硬”支撑优化医药服务“软”环境，打破制约基金规范使用的关键堵点，激发并培育行业自律意识，从而努力构建平等准入、公正监管、诚信守法、高效规范、公平有序、奖惩得当的医保基金监管新秩序，以促进医保资源配置更加合理高效。
基金监管信用创新管理是新时代确保基金运行安全的重要举措。2019年5月，石嘴山市被国家医保局确定为全国医保基金监管信用体系建设试点城市。在为期两年的试点工作中，自治区医保局结合宁夏“区域小、好复制、好推广”的实际特点，勇于探索、开拓创新，在试点之初便确定要将石嘴山市打造为“全区基金监管信用体系建设样板间”的改革目标。为此，自治区医保局安排医疗服务与保障能力提升补助资金170万元支持试点，并多次聘请国家医保局和国家专家团队赴石指导工作，深挖宁夏自治区的独特优势，吸取外省先进经验，以起步就是冲刺的姿态，形成了“7+52+1”（即7个制度规范、52项指标体系、1个信用评价系统）的信用监管新路径，为全区全面推广奠定了扎实基础。
2021年年中，经国家医保局总结评估，石嘴山市医保基金信用体系建设试点被评为“优秀”等次。同年5月，宁夏全区开式启动医保信用体系建设，成为全国首个以省域为单位一体推进医保信用监管的省份。
协调推进，凝聚部门合力
医保信用监管是全区社会信用体系建设的重要组成部分，必须紧扣社会信用的全流程管理，必须确保全链条与全区信用建设互联互通，一体循环。为此，自治区医保局在总结全国试点经验做法和亮点成效的基础上起草管理办法，从法律适配、信用规范、修复落地、信息贯通等各方面进行严谨把关，强化信用管理的无缝对接，创新性地将定点医药机构、医保药师信用评价结果与区社会信用平台有机融合，形成数据同步、措施同向、标准统一的基金监管信息共享机制。
在指标体系设置上，将医疗卫生行业宏观、微观管理有机结合，建立全国首例与卫生健康部门联合推动的基金监管机制，共享案件线索与处罚结果，并将其作为信息监管的重要依据，推进信息流（包括基本信息、不良信息、良好信息、评定结果）的全面贯穿和综合应用，将信用评价与医疗机构医保服务管理紧密相扣，有效凝聚了部门间共同推进医保基金信用管理的联动合力。
科学设计，完善闭环管理
医保信用监管改变了医保部门单方面监管和单一处罚的局限性，通过联合激励和惩戒措施，增强医药机构、医护人员等信用主体的自我约束，更加广泛地建立起医保基金监管的安全网。为此，设计信息监管的实施路径尤为重要。
一是严格把握信用管理的法规政策。认真对照国家法律、法规和国务院相关决定，严格规范信息采集、共享和公开范围，严格规范信用异常名单的认定、惩戒与修复，确保范围界定准确、过惩与行为相当。
二是不断完善信用管理环节。全方位、多角度采集信用信息，包括信用信息目录、记录、共享、归集和分类管理等，确保采集工作全面，内容丰富完整，保证信用记录的公平透明；推动信用评价实化细化，设计5类不同信用主体的信用评价指标、分级分类和应用场景等；注重5级评价结果的认定、公示和异议申诉、应用等；创新引入行业自律，组织各类信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，营造共同治理格局，以“横向到边、纵向到底”的设计理念，涵盖信用管理事前、事中、事后全过程,搭建起了框架完整、逻辑清晰、内容丰富的信用管理体系。
全覆盖，评价体系无死角
信用评价指标是整个医保信用监管体系的核心。自治区医保局结合医保行政执法、协议管理、反欺诈骗保、智能监控和支付方式改革，注重每项指标的实际作用与可操作性，广泛征求意见并反复进行调整，进行大样本和多轮次的模拟运作，以确保信用指标客观真实可行。
自治区医保信用监管构建了覆盖医保基金所有参与主体的评价体系，包括定点医疗机构、定点零售药店、医保服务医师、参保人等四大类机构和个人评价体系，做到医保基金使用信用管理全覆盖、无死角、无盲区。
其中，定点医疗机构信用评定指标体系颗粒度十分细小，细化到具体执行层面，包括协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、服务能力评价7个方面63项指标，根据信用事件的性质、情节及涉事金额等因素赋分。
定点零售药店信用评价指标主要包括协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等5个维度，共计25项指标。
对医保服务医师和参保人信用评价则分别实行信用分值扣分制和“十二分制”扣分制，并进行动态管理，进一步体现了评价体系的“全、细、实”水平,确保信用指标客观详实、操作可行。
结果应用，打造跨领域监管
守信激励和失信惩戒机制是社会信用体系运行的核心机制。医保信用监管明确将各级各类评价结果适时推送至宁夏政务资源共享平台、宁夏信用信息共享平台，努力营造跨领域、跨区域、跨部门监管大格局，打出部门联合信用监管的“组合拳”。
同时，在制度框架中，将信用评价结果分为A（信用优秀）、B（信用良好）、C（信用中等）、D（信用较差）、E（信用异常）五个等级，强调与全区日常监督检查频次、医保业务办理、定点协议管理、质保金返还等关联应用，对医疗机构的激励措施包括预算指标、基金拨付、年度考核给予倾斜，减少日常监管频次；惩戒措施包括减少总额预算指标、加大日常检查力度和强度等。对零售药店的激励措施包括实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次；惩戒措施包括加大检查力度和强度等。此外，对医保服务医师和参保人等也制定了相应的奖惩措施。切实营造应用适当、奖惩分明、结果显现的监管模式，有效规范医保基金使用管理，维护基金安全。
平台建设，完善智能监管系统
按照国家医保信息平台建设安排部署，自治区医保局积极推进信用体系建设智能化，根据国家基础约束要求，为加强本地适配性，积极与各地级市沟通协调，成立需求论证小组，以各地需求为导向开发医保信用评价子系统，整个系统建设秉持平台内部各模块资源互联互通，无障碍全自动获取的原则，前期在升级两定门户网站需求时主动提出信用评价过程定点医药机构基础信息填报需求，能够让定点医药机构即时填报的，可直接在门户网站完整填写并适时更新，通过下拉方式直接同步至信用评价子系统，将子系统与平台中的医药机构、经办机构、参保人信息一体维护。
同时，建设过程中与核心业务子系统同步设计、同步实施、同步对接，将评价指标体系完全植入系统，构建信用综合评价模型，设置信用数据采集、信用模型管理、信用评定、信用审核等12个一级功能模块，其中总额预算、结算数据、报销比例、财务数据、监控数据与两定结算系统、基金运行及审计管理子系统、智能监管子系统、财务管理子系统等进行适时同步获取，有效有序推进子系统建设与应用，避免制度“建而不用、用而低效”和系统“缺乏规划、过度建设、重复建设”等问题，实现了场景全覆盖、医院全覆盖、医师全覆盖等智能信用监管模式。依据发布的信用评价指标，建立信用综合评价模型，真正实现制度与系统有机融合、一体推进。
2022年6月，在“稳慎推进”的原则下，自治区医保局对全区2021年度4012家定点医药机构进行全覆盖的信用评价，并对评价结果通过门户网站、微信公众号等渠道对外进行了公示。其中，进行信用评价的599家定点医疗机构中，信用评级为A级的228家，占比38.06％；信用评级B级的329家，占比54.93％；信用评级为C级的42家，占比7.01％；没有评级为D、E级的机构。
查找问题，巩固信用体系建设
在信用评价过程中，发现定点医药机构对信用评价工作重视度不高，基础信息和守信信息填报不完整，对线上填报和采集要求落实不到位，导致系统自动生成结果与实际情况存在偏差，需要反复沟通和调试。一些指标由系统自动生成，在新的医保信息系统运行初期，还存在着指标结果不够精准的情况，特别是基金绩效管理方面涉及总额管理、费用控制、住院报销比例、个人负担情况等指标方面系统集成能力还需进一步提高。
另外在指标设置方面，分成医疗机构线上填报、检查人员填报、经办人员填报、医保系统自动读取、第三方平台录入等操作要求，工作难度和复杂度相对较高，评价工作消耗时间长，需要进一步优化指标设置，提高线上可采集并实现系统对接的能力。
在信用评价系统建设方面，社会征信结果互通互享信息化功能尚未实现，还需加快与发改、市场监管、卫生健康等部门的信息对接和数据共享。
下一步，自治区医保局将持续巩固完善信用管理体系建设，在研究完善医保经办机构评价体系的同时，进一步加强信用管理各类指标体系的动态调整，用信息化赋能，创新医保监管方式，推动医保信用监管全面开花结果，不断促进行业自我约束和规范，营造浓厚的诚信氛围，推动医保基金监管高质量发展，努力形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。
