各市、县（区）医疗保障局，泾源、隆德县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局：

为进一步健全我区医疗保障基金监管体系，规范医疗保障基金监管飞行检查工作，现将《宁夏回族自治区医疗保障基金飞行检查办法》印发给你们，请遵照执行。

 自治区医疗保障局

2025年7月31日

    （此件公开发布）

宁夏回族自治区医疗保障基金

飞行检查办法

第一章  总 则

第一条 为进一步强化医疗保障基金监督检查管理，确保医疗保障基金飞行检查工作规范有序推进，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》等法律法规和政策规定，结合我区基金监管实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查）是指由自治区医疗保障部门组织实施的，对全区定点医药机构、医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构、参保人等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三条 飞行检查应当遵循依法依规、实事求是、客观公正、程序严谨、文明执法的原则。

第四条 自治区医疗保障部门负责组织实施全区范围内的飞行检查。

地级市医疗保障部门按照自治区医疗保障部门要求，组建飞行检查队伍，完成现场检查。

第五条 各级医疗保障部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库，并在自治区医疗保障部门备案。

自治区医疗保障部门结合备案人员的工作经历、任职情况等进行遴选，经资格审核、集体研究后确定自治区级检查人员库和专家库。

各级医疗保障部门应根据被检查对象、检查人员、专家变化情况，定期进行调整，实行动态管理。

第六条 自治区医疗保障部门应加强对飞行检查的组织领导，明确工作目标、组织形式、检查范围、工作程序、保障措施和工作要求等内容。

第七条 各级医疗保障部门应当加强飞行检查能力建设，按照国家、自治区有关规定，配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备，提高飞行检查质量和效率。

第八条 医疗保障部门应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。

第九条 参加飞行检查的人员应当遵守法律法规，严格执行保密、回避、廉洁等纪律规定，确保飞行检查规范有序实施。

第二章  人员组成与职责

第十条 飞行检查组由自治区医疗保障部门和各市、县（区）医疗保障部门的工作人员组成。医药机构专家及符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构人员提供技术支持。

根据自治区医疗保障基金联合监管相关规定，可邀请纪检监察、公安、卫生健康、财政、市场监管、药品监督等部门参加。必要时可邀请医疗保障基金监管社会监督员和新闻媒体参加。

各地级市医疗保障部门应根据现场检查需要，在本辖区范围内着力打造1-2支专业化基金检查队伍，主要承担国家、自治区飞行检查等现场检查工作。每支队伍人数原则上控制在15人左右，且不少于6人有执法资格的人员参加检查，为保证工作质量，工作人员应相对稳定，可独立完成现场检查任务。

专业化基金检查队伍应遴选具有医学、药学、护理学、医疗保障、财务、信息、法律等专业背景的，从事医疗保障业务经办或医疗保障基金监管的工作人员。

第十一条 自治区医疗保障部门派出督察员赴现场协调、督导飞行检查工作，并根据检查情况及时调整应对措施，保障飞行检查规范开展。督察员原则上由副处级（四级调研员）以上人员担任。主要职责是：

（一）指导、监督飞行检查组切实履行飞行检查工作职责，及时干预、纠正检查过程中的不规范行为；

（二）协调处理飞行检查的突发事件，必要时向自治区医疗保障部门飞行检查组织机构负责人、分管领导及主要领导汇报；

（三）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。

第十二条 自治区医疗保障部门指定飞行检查组组长全面负责现场检查工作，飞行检查组组长原则上由地级市医疗保障局分管基金监管工作的局领导担任，并全程参加飞行检查工作。主要职责是：

（一）配合自治区医疗保障部门组建飞行检查组；

（二）负责检查组组员职责分工和现场管理等工作；

（三）向被检查对象送达现场检查通知书，提出现场检查的具体要求；

（四）组织并按进度推进现场检查，掌握现场检查每日情况；

（五）负责与被检地医疗保障部门及被检查对象沟通检查情况，受理被检查对象及利益相关人提出的陈述申辩意见和相关的证据资料，并组织人员进行研判；

（六）负责组织撰写、归集、整理、移交飞行检查文书、证据、数据、反馈报告等证据资料；

（七）负责向被检地医疗保障部门和被检查对象反馈飞行检查情况；

（八）负责协调解决飞行检查期间的突发事件或重大问题；

（九）负责向自治区医疗保障部门书面报告飞行检查完成情况；

（十）监督检查人员遵守纪律情况，及时将在现场检查期间违反《医保基金飞行检查行为规范》的人员上报自治区医疗保障部门；

（十一）完成飞行检查组织机构交办的其他工作。

第十三条 自治区医疗保障部门派出联络员，负责协调、处理现场检查有关事项，负责综合和后勤保障等工作。联络员由熟悉医疗保障基金监管的工作人员担任。主要职责是：

（一）协助组长做好检查期间现场管理和协调联络等工作；

（二）协调被检地医疗保障部门配合飞行检查组开展工作；

（三）协助督察员督促飞行检查组切实履行飞行检查职责，及时发现、报告检查过程中的不规范行为；

（四）每日收集并向自治区医疗保障部门飞行检查组织机构负责人报告飞行检查进展情况；及时报告检查中发现的重大线索或问题，遇到的突发状况或应急事件、面临的困难及其他重大事项等；

（五）协助飞行检查组归集、整理、保管飞行检查文书、证据、数据等证据资料，确保违法违规问题与证据资料一一对应；

（六）协助飞行检查组收集自治区医疗保障部门归档所需资料文件，并在现场检查结束后移交自治区医疗保障部门飞行检查组织机构；

（七）协调安排食宿、交通等后勤保障工作，做好自治区医疗保障部门配备执法设备、办公设备、文书和证件的分发、收集、保管等工作。参检地医疗保障部门配备的执法设备也可由自治区联络员统一管理；

（八）指导检查组做好数据安全工作；

（九）完成飞行检查组织机构和飞行检查组交办的其他工作。

第十四条 被检地指派联络员协助飞行检查组开展现场检查工作。主要职责是：

（一）根据飞行检查组需求，配合完成检查期间住宿、用餐、设备配备等后勤保障工作；

（二）协调被检查对象主动配合飞行检查组提供相关资料、文件及现场调查、问询等工作；

（三）协助落实检查所必需的办公场所，做好会务保障等工作；

（四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。

第十五条 自治区医疗保障部门或飞行检查组指派熟悉医保、医疗、医药和计算机信息技术等专业人员负责数据筛查分析。可提前获取被检地医疗保障基金使用情况的有关数据，结合医疗保障有关法律、法规、规章和飞行检查要求，拟定筛查规则，为飞行检查做前期数据准备。必要时可聘请第三方工作人员参与。主要职责是：

（一）在开展现场检查前，做好前期数据筛查分析等工作，为现场检查提供检查方向；

（二）现场检查时，负责对被检查对象医疗保障数据真实性、完整性等进行核验；

（三）现场检查时，负责为其他检查人员发现的有关问题提供技术支撑、筛查疑点数据，协助确定涉嫌违规问题的数量和金额；

（四）完成飞行检查组组长交办的其他工作。

第十六条 飞行检查组指派检查人员实施现场检查工作。主要职责是：

（一）负责对被检查对象医疗保障基金运行及收支结余情况、银行账户管理、内部管理、政策执行、经办服务事项、纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查；

（二）负责证据材料的收集，确保取证合法、规范、完整；

（三）参与检查情况的沟通、反馈；

（四）负责制作飞行检查行政执法文书，收集并整理执法文书和证据资料；

（五）完成飞行检查组组长交办的其他工作。

第三章 启动

第十七条 有下列情形之一的，自治区医疗保障部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据分析提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

第十八条 自治区医疗保障部门可采取“四不两直”、“双随机、一公开”等方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

有本办法第十七条第二项至第五项规定的情形，自治区医疗保障部门可按程序对被检查对象直接开展飞行检查。

第十九条 自治区医疗保障部门应制定飞行检查实施方案，明确检查对象、重点和方式等内容。

第二十条 被检地医疗保障部门应当配合做好飞行检查有关工作，指派1-2名负责医疗保障基金监管工作的人员作为联络员，全程跟组协调处理现场检查相关事宜，及时提供真实、完整、准确的政策文件等有关资料；协助飞行检查组做好会务保障等工作。

第二十一条 被检地医疗保障部门应根据飞行检查组要求，选派2-3名工作人员入组参与现场检查，提升现场检查效率。

第二十二条 自治区医疗保障部门应制作《医疗保障基金监管飞行检查通知书》和飞行检查工作证，做好检查前准备工作。

第二十三条 被检查对象应按飞行检查组要求，准备会议室、询问室等办公场所，提供满足现场检查要求的纸质或电子病历、就诊结算单、财务票据等资料备查。

第二十四条 进驻现场检查前，飞行检查组应当组织全体组员开展培训。主要内容包括：

（一）医疗保障行政执法程序、行政检查调查取证规范、调查询问技巧；

（二）数据筛查分析思路，现场检查重点和检查方法；

（三）人员分组和定岗定责事宜；

（四）组织纪律和安全培训，签订《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》；

（五）分发检查证件、执法设备、执法文书等；

（六）其他需要安排和强调的内容。

第四章 现场检查

第二十五条 飞行检查组入驻被检查机构后，原则上应组织召开进点会，由飞行检查组组长宣读并送达飞行检查通知书，介绍飞行检查基本情况，安排现场检查工作。向被检查对象出示执法证件及相关工作证件，告知其享有的权利和应尽的义务。

第二十六条 被检查对象应按飞行检查组要求，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，并作出解释和说明,被检查对象负责人应代表本单位对提供资料（含数据资料）的真实性和完整性进行书面承诺。

第二十七条 被检查对象应当按照飞行检查组要求，指定现场检查负责人，配合现场检查工作，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

第二十八条 飞行检查组对被检查对象医疗保障数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时，应符合国家和自治区医疗保障数据安全管理相关规定。

第二十九条 现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。

现场检查应当制作检查笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

第三十条 检查人员按照法定权限和程序取得的证据，应满足下列要求：

（一）通过调取文件、资料方式取得的证据，应当取得文件、资料的原件或复制件，复制件应当附有关制作过程及原件存放地点的文字说明，并由制作人或持有单位有关人员签名；

（二）通过调取视听资料或电子数据资料方式取得的证据，应当注明视听资料或电子数据取得方式、制作时间、存放地点、存放方式等情况；

（三）通过实地检查病案、医疗费用清单、设备操作日志、财务报表、药品和耗材进销存表等方式取得的证据，应当编制检查清单，注明证据取得数量、时间、存放地点、存放方式及提供者情况；

（四）通过询问方式取得的证据，应当取得被询问人员签字后的书面答复材料或询问笔录；

（五）通过外部调查方式取得的证据，应当取得关于被调查事项的书面说明、相关文件和资料的原件或复制件等；

（六）通过计算方式获取检查证据的，应当注明计算的事项，所依据的相关数据，计算方法和结果等，必要时需被检查对象相关负责人确认签字；

（七）通过分析方式取得的证据，应当注明数据合理关系，以及异常波动和差异等，必要时需被检查对象相关负责人确认签字；

（八）其他证据应依法依规、依照法定权限获取。

第三十一条 有下列情形之一的，飞行检查组应当如实记录，并立即报自治区医疗保障部门飞行检查组织机构负责人或分管领导，必要时及时移交被检地医疗保障部门或者其他主管部门依法依规进行处置：

（一）被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的；

（二）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等需要予以封存的；

（三）需要增加检查力量或者延伸检查时间、范围的，或因特殊情况需中止、取消检查的；

（四）无正当理由拒不认可检查结论的；

（五）其他需要报告的事项。

第三十二条 飞行检查组应及时总结现场检查工作，听取检查人员检查情况的汇报，分析检查过程中出现的难点、疑点问题，研究解决方案。

第三十三条 飞行检查组会议讨论事项应当记入会议记录，会议记录需记录人和检查组长审核并签字确认，作为重要事项记录归入检查档案。

第三十四条 现场检查结束前，飞行检查组应当组织人员对现场检查的下列情况进行审核：

（一）实施方案确定的检查事项是否全部执行；

（二）检查过程记录是否完整，实施检查的步骤和方法、所取得的检查证据的名称、来源是否清楚；

（三）检查认定的事实是否清楚，取得的检查证据是否满足合法性、客观性和关联性要求，是否准确、适当、充分；

（四）取得的检查证据，是否由证据提供者签字、盖章。不能取得证据资料的，检查人员是否注明原因；

（五）不同来源和不同形式的检查证据存在不一致或不能相互印证时，是否追加必要的检查核实措施；

（六）适用法律、法规、规章、规范性文件、服务协议是否准确；

（七）需要审核的其他事项。

第五章  结果反馈

第三十五条 现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当与被检地地级市医疗保障部门就飞行检查发现违法违规问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等有关事项进行充分研究，要以相关法律法规以及国家和自治区医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据，必要时可召开专家论证会进行论证。并以飞行检查组的名义提请自治区医疗保障部门飞行检查组织机构审核并报分管领导审定。经审定同意后，飞行检查组方可向被检查对象反馈飞行检查结果。

第三十六条 飞行检查组应当根据自治区医疗保障部门审定意见，将飞行检查发现的违法违规问题及具体事实书面下发给被检查对象。

被检查对象对检查结果有异议的，应当在飞行检查组要求的规定时限内提出书面申诉，补充相关证据资料。未在规定时限内提出书面申诉的，视为无异议。

飞行检查组应当对被检查对象提出的书面申诉进行审核研判。认为被检查对象所做解释合理充分的，应当予以采纳认可，认为被检查对象申诉理由不充分的，不予采纳。

第三十七条 飞行检查组应当在整理汇总所有被检查对象飞行检查情况结果的基础上，形成书面飞行检查报告，向被检地地级市医疗保障部门反馈飞行检查整体情况，反馈报告应包括所有被检查对象基本情况，现场检查发现的问题和后续处理建议等。

反馈报告应由飞行检查组组长和被检地地级市医疗保障部门负责人签字确认，并同时报自治区医疗保障部门。

第三十八条 飞行检查结束后，飞行检查组应按照自治区医疗保障部门的要求，及时整理飞行检查的证据资料和归档材料，并向被检地地级市医疗保障部门和自治区医疗保障部门移交。

第三十九条 现场检查的相关资料数据交接完成后，由飞行检查组负责，销毁和删除所有非必要的过程资料和数据。销毁过程应当用执法记录仪全程记录，并由在场人员签字确认。

第六章  后续处理

第四十条 被检地地级市医疗保障部门应按照自治区医疗保障部门和飞行检查组的要求，依据飞行检查后续处理相关规定，牵头组织后续处理和整改等工作。

被检地地级市医疗保障部门应当在收到书面反馈意见和移交资料之日起30个工作日内，将处理进度和整改方案上报自治区医疗保障部门备案，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

若被检地地级市医疗保障部门对飞行检查组移交的问题或金额有核减的，应在处理报告中进行说明，并附必要的证明材料。

被检地地级市医疗保障部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释，必要时向自治区医疗保障部门做专题汇报。

第四十一条 被检地医疗保障部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

第四十二条 自治区医疗保障部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障部门工作的绩效评价体系，并对飞行检查后续处理情况进行督导督查，对后续处理或整改不力的，必要时组织力量开展飞行检查“回头看”。

第四十三条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，自治区医疗保障部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

被约谈对象应当在15个工作日内提出整改措施，并上报整改情况。其中，对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

第四十四条 参加飞行检查的人员有下列情形之一的，应当按照管理权限，移送相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理：

（一）违反中央八项规定及其实施细则精神的；

（二）泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的；

（三）将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的；

（四）与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系，不执行回避要求的；

（五）有其他违法违规和违纪行为的。

因参加飞行检查人员的不规范行为，造成不良影响的，组织飞行检查的医疗保障部门应当在一定范围内予以通报。

第四十五条 自治区医疗保障部门必要时可将飞行检查相关结果向自治区政府报告，向卫生健康、财政、市场监管等相关部门函告。

第四十六条 自治区医疗保障部门应当依法依规向社会公开飞行检查结果，曝光典型案例。

第七章  附  则

第四十七条 为确保飞行检查安全有序推进，原则上应制定飞行检查突发事件处置风险预案。

第四十八条 飞行检查结束后，飞行检查人员抽调单位可在不影响正常工作的情况下，建议给予调休。

第四十九条 各级医疗保障部门组织的专项检查、市级交叉互查等现场检查参照本办法执行。

第五十条 法律、法规、规章和上级部门政策文件对飞行检查有新规定的，从其规定。

第五十一条 本办法由自治区医疗保障部门负责解释，自2025年9月1日起实施。