宁政办发〔2021〕32号

各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、各直属机构：

    为深化我区医疗保障基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，经自治区人民政府同意，提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信的基本原则，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，促进我区医疗保障制度持续健康发展。

（二）主要目标。到2025年，基本建成自治区、市、县三级医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。

二、明确监管责任

（三）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，推动党建与业务工作深度融合。突出党建引领作用，督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区卫生健康委、药监局，责任单位：各市、县〔区〕）

（四）强化政府监管。压实政府属地责任和监管责任，健全保障基金监督和管理的体制机制，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的主体责任，切实发挥监管专责。建立由医疗保障部门牵头、多部门参与的基金监管部门联动工作机制。对接自治区行政执法监督平台，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，加强基金行政执法监管，推进基金监管行政执法规范化建设。制定基金监管权责清单，明确监管权限和监督管理主体职责分工，规范监管工作流程，提升各部门履职能力。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区发展改革委、公安厅、民政厅、司法厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委、审计厅、药监局、宁夏税务局等，责任单位：各市、县〔区〕）

（五）严格行业自律。积极推动医疗卫生行业组织发展，引导和支持其制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务，鼓励行业协会开展行业规范与自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自律约束。定点医药机构应切实履行自我管理主体责任，加快推进现代医院管理制度建设，围绕医保服务、药品耗材招采、人力资源、财务、系统安全等，健全完善内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。（牵头部门：自治区卫生健康委，配合部门：自治区医保局、药监局，责任单位：各市、县〔区〕）

三、推进监管制度体系改革

（六）建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，完善检查清单，明确检查职责。严格工作程序，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，逐步推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性和效益性。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区财政厅、卫生健康委、市场监管厅，责任单位：各市、县〔区〕）

（七）全面建立智能监控制度。依托全区医疗保障信息平台建设，搭建全区统一的医保智能监控系统，强化事前提醒、事中检查、事后监管。加强大数据应用和远程实时监控，实现基金监管从人工抽查向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强部门间信息交换和共享，对定点医药机构服务行为实施有效监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，突出药品（耗材）购销存、临床诊疗行为、医疗服务收费等环节的管理，精准设计智能监控规则，对违法违规行为提前预警和提示，引导定点医药机构规范服务行为，提升智能监控功能。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施实时监控，提高打击欺诈骗保的精准性和时效性。将异地结算数据纳入监管范围，加强异地就医、购药即时结算。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区卫生健康委、药监局、宁夏税务局，责任单位：各市、县〔区〕）

（八）完善举报奖励制度。完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，及时兑现奖励。举报奖励经费由同级财政予以保障。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈、奖励等工作流程和机制，加强隐私保护，保障举报人信息安全，促进群众和社会各方积极参与监督。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区财政厅，责任单位：各市、县〔区〕）

（九）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，依法建立定点医药机构和参保人员信用记录、评价和积分管理制度，不断完善信用分类评价指标体系，健全医保服务医师药师诚信测评计分制度。在逐步构建以地市级为单位医保信用体系的基础上，建立全区统一规范的医保信用评价体系，根据信用评价等级分级分类监督管理。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、协议管理等关联，并纳入信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。积极探索医保领域实施依法守信联合激励和失信联合惩戒机制，推动相关部门在法定职权内对守信主体提供便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施；对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施。（牵头部门：自治区医保局、发展改革委，配合部门：自治区公安厅、司法厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局，责任单位：各市、县〔区〕）

（十）建立综合监管制度。完善多部门参与的综合监管、协同执法工作机制，将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。加强信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，完善打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职权范围对有关单位和个人依法依规处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督管理，药品监管部门负责药品流通监管，规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责保障基金监管所需工作经费，做好基金预算管理，并对基金使用情况进行监督。其他有关部门按照职责配合做好相关工作。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区卫生健康委、市场监管厅、药监局、审计厅、公安厅、财政厅等，责任单位：各市、县〔区〕）

（十一）完善社会监督制度。加大医保政策及相关法律法规宣传，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立医保信息披露制度，定点医药机构常态化向社会公开医疗服务收费标准、药品（医用耗材）价格等信息，医保经办机构定期向社会公开医保基金收支、结余等相关信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，邀请新闻媒体参与区内飞行检查、明察暗访等工作。建立违法违规案件曝光制度，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案例，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区党委宣传部、卫生健康委，责任单位：各市、县〔区〕）

四、完善保障措施

（十二）强化医保基金监管法治及规范保障。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，制定我区医保基金使用监管相关实施办法，不断完善定点医药机构协议管理制度，强化医保结算费用审核制度、费用支出稽核和激励约束措施，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。完善医疗卫生行业诊疗标准，积极推进临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区卫生健康委，责任单位：各市、县〔区〕）

（十三）加强医保基金监管能力建设。建立健全自治区、市、县三级医保基金监管机制，明确监管机构和职责，加强执法队伍建设，强化技术手段，提高监管水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，提升监管效能。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加强医保基金监管人员培训，不断提升监管能力和水平。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务充实基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区财政厅、卫生健康委，责任单位：各市、县〔区〕）

（十四）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。落实《宁夏回族自治区关于欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》，堵塞漏洞，防范风险，切实防止内外勾结骗取医保基金，积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区发展改革委、公安厅、司法厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局、宁夏银保监局，责任单位：各市、县〔区〕）

（十五）统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金运行管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，全面实施预算绩效管理，严守系统性风险底线。落实医保待遇和医保经办服务两个清单制度，全面规范和完善我区基本医疗保障制度和政策，严格执行基本支付范围和标准，规范经办服务流程。深化医保支付方式改革，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施有效医保支付，增强医保对医药服务的激励约束作用。强化统筹地区基金监管主体责任，优化基金监管工作基础。（牵头部门：自治区医保局，配合部门：自治区财政厅、卫生健康委，责任单位：各市、县〔区〕）

（十六）协同推进医药服务体系改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理和公立医院绩效评价制度，规范诊疗行为。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，加强中选药品、医用耗材使用的监督。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强药品、医用耗材和医疗服务收费价格监管，加强医药行业会计信息质量监督检查，持续纠治医药购销领域和医疗服务中的不正之风。（牵头部门：自治区医保局、卫生健康委，配合部门：自治区审计厅、市场监管厅、公共资源交易管理局、药监局，责任单位：各市、县〔区〕）

五、工作要求

（十七）加强组织领导。各地要高度重视医保基金监管制度体系改革工作，加强组织领导，制定具体措施，强化监管责任，抓好工作落实。各级医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、药监等部门依法履行相应职责，加强信息交流，强化联动响应，协同推进改革。

（十八）建立工作机制。自治区和各市、县（区）人民政府建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核范围。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。认真落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。自治区医疗保障部门要会同有关部门适时对各地推进医保基金监管制度体系改革情况进行指导和督查，对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

（十九）做好宣传引导。各地各部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，持续开展医保法规政策集中宣传，积极做好政策解读，及时总结和推广典型经验和做法。要加强网络舆情应对和舆论引导，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。

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