为贯彻落实党中央、国务院相关文件精神和自治区党委、政府要求，建立健全我区医疗保障基金使用监管信用管理体系，构建以信用为基础的新型监管机制，结合我区实际，修订印发了《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法》（宁医保规发〔2025〕1号）（以下简称《管理办法》），现对有关内容解读如下。

一、《管理办法》出台背景

医保基金使用监管信用建设是医疗保障信用体系建设的重要环节。2019年，国家医疗保障局提出了推进医保信用体系建设，我区在石嘴山市试点的基础上，在全区开展医疗保障基金监管信用体系建设，2021年11月制定了相关管理办法。办法出台后，经过三年实践，各地不断推进医保基金监管信用体系建设，努力提升监管水平，积极营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境，在医保基金监管信用管理上取得一定成效，也提炼总结了一些经验。

随着社会信用体系的加速建设，国家和自治区相继出台了一系列法律法规和政策文件，对医保信用管理提出了更高、更明确的要求。为全面提升医保基金监管信用管理质效，确保办法与时俱进，在提炼我区实践经验基础上，通过对原办法修订，旨在创新修订完善信息采集、信用承诺、信用评价、信用评价应用、信用修复等流程，调整优化信用评价指标体系，以更高维度、更高层次、更高标准构建医保基金监管信用管理“全闭环”的制度框架体系，提升基金监管事前、事后延展度，努力打造全流程、全方位的医保基金监管“宁夏模式”。

二、《管理办法》出台依据

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出要“建立信用管理制度”，并将其作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6项改革任务之一。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定医疗保障主管部门要建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并根据信用评价等级实施分级分类监督管理、信用惩戒。2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）在分级分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用奖惩等方面，明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。为贯彻落实党中央、国务院相关文件精神，建立健全我区医疗保障基金使用监管信用管理体系，构建以信用为基础的新型监管机制，根据有关法律、行政法规、规章和《宁夏回族自治区社会信用条例》，结合我区实际，修订出台了《管理办法》。

三、《管理办法》主要内容

《管理办法》共八章四十七条。

第一章总则，包括制定目的和依据、适用对象和适用范围、医保信用相关概念释义、基本原则、职责分工、医疗保障信用评价管理平台建设等内容。

第二章信用承诺，包括信用承诺的定义、承诺书填写要求、承诺主要内容等。

第三章信用信息归集，包括各类信用主体医疗保障信用档案的构成，信用记录和归集管理，以及信用信息的归集范围和相关要求等内容。

第四章，信用评定与发布。明确了信用等级评定的对象和条件、主要内容、指标体系、评价周期、信用评价结果等级划分、信用信息公开、异议申诉等内容。

第五章信用评价结果应用，规定了依据信用评价结果实施分级分类监管的具体应用措施，以及守信激励、失信惩戒、社会信用联动管理方面的规定。

第六章信用修复，明确了信用主体对自身医保信用信息享有的信用修复权，以及信用修复条件和不予修复的情形。

第七章监督管理，明确了对各设区的市医疗保障部门、评价机构及其工作人员的纪律要求，以及信用信息安全管理要求。

第八章附则，包括解释权和施行时间等内容。

四、《管理办法》出台意义

《管理办法》的修订与实施，是进一步提升我区医保基金监管水平的重要举措，对于加强医疗保障信用体系建设，推进医疗保障基金监管制度体系改革，有效破解基金监管点多、面广、力弱等难题，维护医保基金安全具有重要意义。

《管理办法》通过对医保基金使用信用主体开展信用信息采集、信用评价等信用管理活动，创新信用评价结果多元化应用场景，将信用评价结果与预算管理、日常监督检查频次、定点协议管理、预付金管理、质保金返还等相关联，对不同信用水平的主体实施差异化的奖惩或约束监管措施，从而实现精准、高效、协同的信用分级分类监管目标，形成应用适当、奖惩分明、结果显现的监管模式，有效规范医保基金使用管理，维护基金安全。

《管理办法》改变了原来主要依靠医保部门单方面监管和单一处罚手段的局限性，通过医保信用体系的联合激励和联合惩戒措施，增强社会监督，形成了信用监管合力，提升监管协同效率，促使医保基金使用管理主体增强自身履约能力，加强自我规范管理，在更广泛的领域建立起医保基金监管的安全网，对推进宁夏医保治理体系和治理能力的现代化具有重要意义。

 自治区医疗保障局  发展和改革委员会卫生健康委员会关于印发《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法》的通知