2025年2月27日，自治区医保局会同自治区卫健委、药监局印发《宁夏回族自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则》（以下简称《实施细则》），这是加强医保基金监管长效机制建设的又一项重大举措。
一、为什么要出台《实施细则》？
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于2024年8月联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就建立医保支付资格管理制度、将监管触角延伸至定点医药机构相关人员提出指导意见和工作部署。为进一步规范定点医药机构相关人员使用医保基金行为，维护医保基金安全，保障参保人合法权益，按照国家要求，自治区医保局在开展实地调研、多方征求意见、反复论证的基础上，会同自治区卫健委、药监局出台了《实施细则》。
二、建立医保支付资格管理制度的总体思路是什么？
在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。通过梯度记分达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。
三、什么是医保支付资格？
医保支付资格是指相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医保经办机构签订的医保协议而取得涉及医保基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。未取得医保支付资格或者医保支付资格登记备案状态不正常的人员，除《实施细则》另有规定外，提供的医药服务所产生的费用，医保基金不予支付结算。
四、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？
主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保基金结算审核的工作人员；二是定点零售药店为参保人提供医保基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
五、如何开展记分？
记分以行政处罚、协议管理为依据，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。各级医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按照《宁夏回族自治区定点医药机构相关人员医保支付资格记分规则》进行记分，记分在一个自然年度内（1月1日-12月31日）累计计算，并于下一个自然年度自动清零。
六、相关责任人员的记分结果如何应用？
《实施细则》明确，根据记分结果对相关责任人员予以相应的管理措施。年度内记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；一个自然年度内记分累计达到10分，暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；一个自然年度内记分累计达到11分，暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月。
年度内累计记分达到12分的，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
七、相关责任人员的责任认定原则是什么？
各级医疗保障部门在作出行政处罚或协议处理的基础上，分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，并遵循以下原则：
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
八、相关责任人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，如何进行申诉？
定点医药机构或相关责任人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态动态维护结果存在异议的，可在收到处理通知书后7个工作日内，向医疗保障经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字且定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为放弃。
各级医疗保障经办机构根据医疗保障行政部门对相关责任人员的责任认定，作出记分或登记备案状态维护处理的，定点医药机构或相关责任人员有异议的，医疗保障经办机构对作出的记分结果进行解释说明。仍有异议的，医疗保障经办机构移交本级医疗保障行政部门处理。
九、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？
记分修复主要有参加学习培训、宣传活动、投诉举报3种途径。记分修复最高不超过5分。
相关人员可通过定期参加医保基金使用法律法规、规章制度学习培训及考试，学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1-3分。
相关人员可通过实名投诉举报修复，查实存在一般违规情形造成医保基金损失的，减免1分；查实存在欺诈骗保情形的，减免3分。
相关人员可通过参与国家和自治区统一组织的医保政策制度宣传活动进行修复，每有效参与1次减免一分，最多不超过3分。
修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可缩短暂停或终止时限1个月。一次记满12分的，不予修复。
十、开展医保支付资格管理，是否影响参保人就医购药？
开展医保支付资格管理，不影响参保人就医购药。一方面，相关人员被暂停或者终止医保支付资格后，其在暂停或者终止期内提供的医药服务，医保基金不予结算，但不影响其正常的执业活动。另一方面，要求定点医药机构实时将相关责任人员的医保支付资格状态通过大屏、公示栏、挂号平台等多种途径有效标识，确保参保人及其家属在医药服务过程中充分知晓。定点医药机构未履行充分公示义务，造成参保人不能依法享受医保待遇的，将承担赔偿责任。同时，对于登记备案状态为暂停或者终止的相关责任人员，定点医药机构要妥善做好他们的工作交接。
十一、医保支付资格管理制度如何实现协同共治？
医保支付资格管理制度是加强医疗、医保、医药三医联动和协同治理的重要抓手，《实施细则》明确各方职责，包括医保、卫健、药监部门的职责，以及定点医药机构的主体责任，强调深化多部门信息沟通机制，鼓励社会力量广泛参与，坚持协同共治，形成监管合力。
《宁夏回族自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则》政策解读自治区医疗保障局 自治区卫生健康委员会自治区药品监督管理局关于印发《宁夏回族自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则（试行）》的通知
