为加强医保基金使用常态化监管，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自治区医保局研究起草了《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在9月5日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反馈。

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通讯地址：银川市北京中路57号信通大厦20层，宁夏回族自治区医疗保障局医保基金监管处，邮编：750002

附件：《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法（征求意见稿）》

宁夏回族自治区医疗保障局

2023年8月25日 

附件

宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金

使用常态化监管的实施办法

（征求意见稿）

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《宁夏实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》，现就建立健全我区医保基金使用常态化监管提出如下意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神及习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展。扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，全面落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合利用飞行检查、专项整治、智能监管等多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、压实各方职责

（一）压实各级医保行政部门监管责任。

1.加强定点协议履约责任管理。各级医保行政部门负责医保基金使用监督管理，依法查处医保领域违法违规行为。要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，或违法违规造成医保基金重大损失、社会影响严重的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。各级医保行政部门要加强对医保经办机构履职行为的监督，促进医保经办机构业务规范。（自治区医保局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

    2.加强基金使用情况的监督管理。各级医保行政部门要强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。构建医保系统内分层网格化监管格局。自治区医保行政部门负责监督指导全区医保基金使用常态化监管工作；地市级医保行政部门负责落实、监督指导本辖区内各县（市、区）医保基金使用常态化监管工作；县（市、区）医保行政部门要落实好本地区常态化监管任务。（自治区医保局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（二）压实各级医保经办机构审核检查责任。

1.加强医保经办机构内控管理。各级医保经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理。地市级医保经办机构应依法依规设置内控岗位，配置专职工作人员。各级医保行政部门对所属医保经办机构内控监督检查原则上每年不少于1次。（自治区医保局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

2.加强医保经办机构费用审查管理。在定点医药机构资格评估过程中，要坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。各级医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核、专家抽审等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，及时向医保行政部门报告。对应由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交处理。（自治区医保局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

  （三）压实定点医药机构自我管理主体责任。

1.加强定点医药机构自律管理责任。定点医药机构严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、内部审计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门和医保管理人员。按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，及时整改相关问题，主动退还违规基金；接受医保监管和社会监督，全面配合医保基金监督检查、审计等医保基金使用相关检查工作。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和基金使用工作对接，确保医保基金使用安全。（自治区医保局、卫生健康委、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

2.加强定点医药机构规范管理责任。加强定点医药机构医药服务规范管理，配备必要的联网设置，遵守信息安全相关规定，全面、准确、及时上传相关数据，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定，确保落实《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的支付范围和检查检验报告存档等工作。督促定点医疗机构主要负责人强化医保基金合理规范使用主体责任，紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（自治区医保局、卫生健康委、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（四）加强行业部门主管责任。卫生健康部门要指导医疗机构健全内控管理的制度规范，完善相关病种的疾病诊疗指南、技术操作规程和临床路径，强化医疗质量控制管理和公立医院绩效考核，完善医疗质量指标、临床路径应用、临床合理用药和重点监控药品临床使用情况等监管机制，不断提高医疗服务规范化水平。

自治区医保基金监管联席会议成员单位要按照职责分工，落实相关监管责任，加强信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，压实联席会议制度。聚焦过度诊疗、重复和超标准及分解收费、冒名就医等欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违规使用和欺诈骗取医保基金的行为，持续加强医药机构与医药服务行为的综合监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育，确保医药机构及其工作人员严格按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。要加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（自治区医保局、发展改革委、公安厅、民政厅、司法厅、财政厅、人力资源社会保障厅、市场监管厅、卫生健康委、审计厅、乡村振兴局、税务局、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

(五）加强地方政府属地监管责任。各市、县（区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，及时协调解决医保基金运行风险、安全隐患、基金监管经费保障等重大问题。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，建立健全医保基金监督管理机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，配强执法力量，规范执法权限，保障执法设施设备，提高执法效能，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（各市、县〔区〕按职责分工负责）

三、做实常态化监管

（一）推进飞行检查常态化。自治区建立健全部门联合检查机制，完善飞行检查管理办法，细化操作规程和工作方案，制定年度医保基金监督飞行检查计划，公开飞行检查方案。各级医保部门按照职责分工，严格做好飞行检查后续核查、处理、处罚、整改及典型案件公开曝光等工作，及时向地方政府、上级部门报送查处结果，及时向卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等移送线索。建立医保基金飞行检查年度公告制度，面向社会公布年度飞行检查执行情况和查处典型问题等情况，强化飞行检查震慑与带动引领作用，提升社会公众广泛关注度。（自治区医保局、公安厅、财政厅、卫生健康委、市场监管厅、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（二）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。实施重点领域、重点专科专项整治计划，建立重点领域、重点专科监管标准体系，推动工作成果转化为管用有效的查办经验，系统治理医保基金运行安全隐患。加强部门间数据共享和监测分析，联合公安等部门着力推进大数据监管试点和应用，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。严厉打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，强化案件线索通报，完善行刑衔接、行纪衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法。要循因施策，实施源头治理，建立健全医药服务价格、医保支付政策促进行业管理相关机制，加快形成医保基金良性运行环境。（自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、司法厅、财政厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（三）推进日常监管常态化。贯彻落实国家医保基金使用日常监管办法，健全完善监管工作机制和实施方案，细化监督检查工作规范、标准和要求。贯彻落实全国明确统一的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。各级医保行政部门要建立医保基金安全运行监管分析制度，合理制定并严格执行年度监督检查计划，统筹本级医保经办机构日常审核工作安排，避免重复检查、过度检查。对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

强化医保经办支付环节费用审核工作，建立规范的初审、复审两级审核不相容管理机制。充分依托大数据分析等手段，实现初审100%全覆盖和随机抽查复审不低于5%。探索实施乡村、连锁药店一体化监管，统筹签订医保协议，权利与责任共担，压实乡镇卫生院对卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管责任。医保经办机构通过抽查方式，常态化开展对村卫生室、药品零售连锁门店的医保协议监管。（自治区医保局、财政厅、卫生健康委、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（四）推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，综合运用医保基金智能监管、宏观决策大数据应用、信用评价管理等子系统，加强对医保基金使用行为实时动态监管，落实事前提醒、事中预警、事后审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。建立和完善自治区行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，开展药店场景监控和医疗机构门诊、住院身份核验监控试点，对重点人群、关键场所、关键环节实施实时监控，提升精准化、智能化水平。加快自治区医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，提高精准打击力度。（自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、卫生健康委、税务局、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉处理制度，畅通投诉渠道；各市县区公布举报电话、邮箱等，规范处置流程，严格核查处理，加强隐私保护，保障举报人信息安全。落实举报奖励制度，举报奖励经费由同级财政予以保障，及时足额兑现奖励资金，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，及时向社会发布基金使用管理正反面成果及典型案例强化警示震慑和激励作用。健全社会监督员、内部举报人制度，实现政府监管和社会监督的良性互动。探索分层分级开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（自治区医保局、自治区党委宣传部、财政厅、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

四、健全完善制度机制

（一）完善监管制度机制。建立健全自治区、市、县三级医保基金监管制度，进一步完善以上查下、区域间交叉检查的工作机制。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。坚持问题导向，建立医保违法违规问题清单管理制度。定期整理发布医保基金监督检查发现的典型性、顽固性、苗头性问题，纳入负面清单管理，公告警示、引导规范医保定点医药机构医药服务行为。完善监管处理机制，严格落实医保基金使用监督管理行政处罚裁量基准，积极推行行政执法审慎包容监管。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。探索建立健全考核评价体系和有效的激励约束监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（自治区医保局、公安厅、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（二）完善部门间协同监管机制。完善部门信息共享机制。以全国统一的医保信息平台为支撑，探索建立部门信息共享平台，实时共享本单位管理或产生的医保有关信息数据，不断完善信息数据比对分析，动态监测预警造假欺诈、重复套骗医保基金等问题。检察机关运用大数据开展法律监督，通过行政和刑事数据分析，及时高效挖掘欺诈骗保违法犯罪线索。完善部门协同工作机制。重大行动、重大案件部门联动开展，推进线索案件查办协同，线索互移、标准互认、结果互通。强化行刑衔接，进一步完善行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。强化行纪衔接，对涉嫌违纪的问题线索及时移送纪检监察机关，加强对违法违纪公务人员的执纪问责；强化医保和卫健联动，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（自治区医保局、自治区人民检察院、公安厅、民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（三）建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、服务医师、参保人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，强化信用等级评价结果与预算总额、质量保证金、监督检查频次、处罚裁量等挂钩，激发定点医药机构规范管理内生动力。加强自治区信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统（宁夏）数据共享，强化跨行业、跨领域、跨部门联合激励和惩戒，探索建立和完善信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（自治区医保局、发展改革委、司法厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生健康委、市场监管厅、药监局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。对区内异地就医的，由就医地纳入年度工作计划统一监管，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查，落实就医地和参保地监管责任。就医地探索建立异地就医结算费用监管机制，强化区域协作，将本地接收的住院、门诊统筹、门诊慢特病跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入监管重点，创新监管方式方法，探索建立跨区域医保基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理、异地就医追回资金返还等机制，防范异地就医欺诈风险。（自治区医保局、财政厅、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（五）建立健全重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和研判，健全处置应对规程。有针对性地组织业务骨干开展培训，提升各级医保部门应对处置重大事项能力。对各级医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，自治区医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（自治区医保局、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

五、强化保障措施

（一）加强组织实施。县级以上人民政府要切实加强对医保基金监管工作的领导，将医保基金监管工作列入重要议程，纳入政府效能考核中，压实监管主体责任。要切实加强医保基金长期收支平衡管理，不得随意扩大医保基金支付范围，严禁挤占挪用医保基金。县级以上人民政府要加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。（各市、县〔区〕按职责分工负责）

（二）提升监管能力。县级以上人民政府要综合考虑地方医保基金收支规模、两定医药机构数量及服务对象等因素，根据医保经办和基金监管岗位设置需求和一事双岗双审要求，保障医保经办机构和监管机构必要的人力配备。加大财政资金投入保障力度，加强资源配置，保障医保基金监管执法经费和依法履职所需的业务用房，落实执法用车和执法装备、技术保障。建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，探索建立医保监管专业技术职称序列与人员综合考核、岗位晋升相关制度。加强监管人员业务能力培养，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。（自治区医保局、自治区党委编办、司法厅、财政厅、人力资源社会保障厅、机关事务管理局、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（三）强化责任追究。县级以上人民政府要把医保基金监管工作纳入年度督查考核，并与激励惩戒事项挂钩。对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作，释放监管工作压力，激励监管队伍轻装上阵、担当作为。（自治区医保局、公安厅、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）

（四）做好宣传教育。各地各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保相关主题，大力开展医保基金安全法治宣传，持续增强全社会医保基金安全风险防范意识，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。（自治区医保局、自治区党委宣传部、卫生健康委、各市、县〔区〕等按职责分工负责）