为进一步规范医疗保障行政处罚裁量权，统一处罚标准，自治区医保局研究起草了《宁夏回族自治区医疗保障行政处罚裁量权实施暂行规定（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在公告日起7日内提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反馈。

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通讯地址：银川市北京中路57号信通大厦20层，宁夏回族自治区医疗保障局医保基金监管处，邮编：750000

附件：宁夏回族自治区医疗保障行政处罚裁量权实施暂行规定（征求意见稿） 

                                                                                                                                             基金监管处

                                                                                                                                        2021年9月10日

附件

宁夏回族自治区医疗保障行政处罚

裁量权实施暂行规定

（征求意见稿）

第一条 为进一步规范医疗保障行政处罚裁量权，统一处罚标准，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律法规及规章，结合自治区工作实际，制定本规定。

第二条 本规定所称行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第三条 自治区医疗保障行政部门依法对违反医疗保障法律、法规、规章的行为实施行政处罚幅度的裁量，适用本规定。实施行政处罚应当坚持以事实为依据，以法律为基准，公正公开、过罚相当、处罚与教育相结合的原则。

第四条 实施行政处罚应当严格履行法定程序，充分听取当事人的陈述、申辩意见。当事人申请听证的，应当依法组织听证。不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。

第五条 行政处罚应与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当。属于定点医药机构的，同时按照医保服务协议进行相应处理。

第六条 定点医药机构存在以下违法情形且拒不改正的，对第（一）、（七）项情形处5万元罚款；对第（二）、（三）项情形处4万元罚款；对第（六）项情形处3万元罚款；对第（四）项情形处2万元罚款；对第（五）项情形处1万元罚款。存在多项违法情形的，累加计算。

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第七条 定点医药机构有下列情形之一，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的；

（六）违法金额不满XX元的；

（七）其他造成医疗保障基金损失的一般违法行为。

第八条 定点医药机构有下列情形之一，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医疗保障基金使用的医药服务；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额2倍的罚款：

（一）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（三）违法金额在XX元以上的；

（四）其他造成医疗保障基金损失的较重违法行为。

第九条 定点医药机构或个人有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）变造、涂改医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（六）将本人的医疗保障凭证交由他人或定点医药机构冒名使用，或使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

（七）重复享受医疗保障待遇；

（八）违法金额不满XX元的；

（九）其他骗取医疗保障基金支出的一般违法行为。

第十条  定点医药机构或个人有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额3倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（二）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（三）诱导、协助他人冒名就医、购药的；

（四）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（五）违法金额在XX元以上、不满XX元的；

（六）违法行为被处理后，2年内再次发生同一类违法行为的；

（七）其他骗取医疗保障基金支出的较重违法行为。

第十一条 定点医药机构或个人有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额4倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）诱导、协助他人虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）违法行为被处理后，1年内再次发生同一类违法行为的；

（三）违法金额在XX元以上、不满XX元的；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的严重违法行为。

第十二条  定点医药机构或个人有下列情形之一，骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额5倍的罚款；属于定点医药机构的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（二）虚构医药服务项目；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）利用他人医疗保障有效凭证骗取医疗保障基金的；

（五）胁迫、诱骗或教唆未成年人实施违法行为的；

（六）违法行为被处理后，6个月内再次发生同一类违法行为的；

（七）违法金额在XX元以上的；

（八）其他骗取医疗保障基金支出，社会危害后果特别严重的违法行为。

定点医药机构违反本条规定造成医疗保障基金重大损失或其他严重不良社会影响的，由医疗保障经办机构解除其服务协议。

第十三条 参保人员存在以下情形的，暂停其医疗费用联网结算3个月；违法金额在XX元以上，不满XX元的，暂停其医疗费用联网结算6个月；违法金额在XX元以上，不满XX元的，暂停其医疗费用联网结算9个月；违法金额在XX元以上的，暂停其医疗费用联网结算12个月。

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第十四条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门依法不予处罚：

（一）未满14周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时纠正，未造成危害后果的；

1.违法金额不满XX元，立案调查前，主动退回医疗保障基金且未造成危害后果的；

2.违法金额不满XX元，立案调查后、行政处理决定作出前，主动退回医疗保障基金且未造成危害后果的；

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

行政相对人的违法行为属于本规定第十一条、第十二条规定的，或者违法情节特别恶劣的，不适用本条第（四）项不予处罚的规定。

第十五条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门依法减轻处罚：

（一）已满14周岁不满18周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）尚未完全丧失辨认或控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（三）主动消除或减轻违法行为危害后果，退回违法使用的医疗保障基金的；

（四）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（五）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（六）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

（七）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（八）初次违法且造成医保基金损失不满XX元，并及时更正的；

（九）法律、法规、规章规定应当减轻处罚的其他情形。

第十六条 每符合本规定第十五条规定的一种情形，减少1倍处罚，可以累计减罚，但处罚金额不得低于违法金额的30%。

第十七条 当事人多个行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。同一个违法行为同时属于本规定第七条至第十二条规定情形两项以上的，适用较重的裁量基准。

第十八条 违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。但应当追回医疗保障基金。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，自违反医疗保障法律、法规、规章的行为发生之日起计算；违反医疗保障法律、法规、规章的行为有连续或者继续状态的，自行为终了之日起计算。

第十九条 医疗保障行政部门依法对违反生育保险法律、法规、规章的行为实施行政处罚，适用本规定。

第二十条 本规定中的“以上”包括本数。

第二十一条 本规定自印发之日起施行。暂行期间相关内容将会根据实际情况变化随时进行调整。