为扎实推进以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，在全社会形成强有力的警示震慑作用，自治区医保局集中曝光4起欺诈骗取和违规使用医疗保障基金的典型案例，希望广大医疗机构及其从业人员、药店的工作人员和参保人引以为戒，以案为鉴、以案明责，坚决杜绝违法违规行为的发生。

一、平罗县渠口乡卫生院违规使用医保基金案

2023年2月，平罗县医保局接到群众投诉举报后对渠口乡卫生院开展监督检查发现，平罗县渠口乡卫生院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该卫生院在2023年1月18日、19日免费发放健康包时，违规在医保平台签约并收取一般诊疗费368人次，涉及医保基金2576元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《平罗县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，平罗县医保部门处理结果如下:1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金2576元；2.责令该院限期整改；3.处违规金额1倍行政罚款2576元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

二、宁夏德立信医药有限责任公司海原黎明路店违规使用医保基金案

2022年9月，海原县医保局在全覆盖检查过程中发现，宁夏德立信医药有限责任公司海原黎明路店涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药店肾骨片和复方阿胶浆两种药品医保结算数量大于实际销售数量，存在医保数据与销售记录不符问题，涉及医保基金6255元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，海原县医保部门处理结果如下:1.责令该药店退回违规使用的医保基金6255元；2.责令该药店限期整改；3.处违规金额1倍行政罚款6255元；4.约谈该药店的负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、宁夏爱利春医药有限公司益民大药房一分店违规使用医保基金案

2022年9月，海原县医保局在全覆盖检查过程中发现，宁夏爱利春医药有限公司益民大药房一分店涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药店迈之灵片医保结算数量大于实际销售数量，存在医保数据与销售记录不符问题，涉及医保基金3400元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，海原县医保部门处理结果如下:1.责令该药店退回违规使用的医保基金3400元；2.责令该药店限期整改；3.处违规金额1倍行政罚款3400元；4.约谈该药店的负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

四、吴忠市郭某某欺诈骗保案

2023年3月,自治区医保局根据国家医保局提供的超量购药疑似违规数据线索进行现场调查发现，参保人郭某某存在超量开药的违法违规行为。经核实，参保人郭某某于2023年1月期间分两次在吴忠市新区医院开取6盒奈玛特韦片/利托那韦片和95片阿兹夫定片，全部用于其父母和兄妹治疗新冠，总金额12182.65元，其中，医保统筹基金支付8527.86元。郭某某的行为属于骗取医疗保障基金的行为。依据《中华人民共和国社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》，吴忠市医保部门处理结果如下:1.责令郭某某退回骗取的医保基金8527.86元；2、处骗取金额5倍行政罚款42639.3元；3.暂停郭某某医疗费用联网结算6个月；4.对吴忠市新区医院处骗取金额3倍行政罚款25583.58元;5.暂停吴忠市新区医院相关医师医保资格1年，扣除本年度诚信医保服务医师分值4分。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。