关于赴区外考察调研行风建设及政务

服务与经办业务融合等情况的调研报告

一、基本情况

本次考察调研采取听取汇报、查阅资料、查看系统、实地走访等方式进行。考察组一行分别与天津、山东、浙江省医疗保障局相关领导和业务处室负责人进行座谈，深入了解医疗保障系统行风建设、“好差评”评价体系建设、医疗保障经办服务标准化建设以及医保经办业务下沉等工作开展情况，以及当地好的经验做法。深入山东省淄博市、浙江省安吉县实地了解“政务+医保”业务融合、医保服务工作站建设以及省、市、县、乡、村5级经办业务下沉等方面的具体做法。

二、外省市先进做法及经验

这次考察的省市均为京津冀、长三角经济发达地区省份，为医疗保障行风建设的佼佼者，其中，山东省连续两年在全国行风建设工作中排名第一。天津、山东、浙江3个省市的工作，简要概括为强、简、便、亮、暖的“五字经”。

（一）围绕“强”字，推进队伍建设。天津市坚持党管干部原则，研究制定任职回避、借调人员管理、科级及以下干部交流等办法制度10余项，努力夯实队伍建设。以服务对象满意为导向，积极探索新形势下医保经办管理服务新模式，积极开展五星级文明窗口单位评选，为经办队伍发展树立典范标杆；山东省在通过暗访督查、专项评估、排名通报等方式推动干部队伍建设的同时，努力培养复合型人才，积极组织新入职青年干部在大厅窗口学习业务，把服务一线作为最好的课堂，提高新入职干部对医保经办工作的了解，通过进大厅学习，使干部在日常工作中坚持以“百姓之心为心”；浙江省为了强化队伍建设，优化人员素质，对基层经办网点工作人员提供统一集中的辅导，以“实地学习”、下派业务指导员一对一进行“蹲点帮扶”“片区联系”等方式，加大对乡镇、村等基层平台的工作指导，切实提高经办水平，方便办事群众。

（二）围绕“简”字，推进经办事项标准化。各地围绕解决医保服务的“难点、堵点、痛点”，把医保经办服务标准化作为切入点。天津市做到医保经办程序全市统一，实行垂直化管理，形成了13项办事通用清单。浙江省率先制定全省统一的领跑标准，形成主项、一级子项、二级子项和办理情形的事项体系；山东省实施流程再造，制定全省统一医疗保障经办服务办事指南，纳入省政务流程再造“1+12”系统。提出申办材料最少、办事流程最简、办结时限最短、服务质量最优“四个最”目标，在全国率先提出并实现省、市、县三级医保经办服务事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。在全国率先制定医疗保障和医保经办服务系列地方标准，着力以标准固化经办流程、规范服务行为、塑造窗口形象、评价服务质量、提升服务水平，先后向全省医保系统下发流程再造实施方案、标准规范、流程再造路线图和流程图，制定流程再造后的医保经办服务手册。

（三）围绕“便”字，推进服务流程便捷化。相对于养老保险等其他险种，医保经办服务办事涉及环节更多、业务复杂程度更高。在参保环节，涉及参保登记、基数核定、转移接续、中断参保等；在报销环节，涉及门诊报销、住院报销、大病报销、特病报销、大额报销、零星报销、救助补助等，需要提供个人、单位、医院等各类主体出具的单据和证明资料。参保人员重大疾病报销往往要到医保和救助等多个窗口报销。考察省市都是集中在提高服务便捷性方面作文章。天津市实施经办机构垂直管理，建立“一网通办”平台，整合全市碎片化业务，打通各地区业务壁垒，实现在市内做到“一网受理、只跑一次、一次办成”，所有业务都在“一网通办”平台上线服务；为推进京津冀一体化进程，在北京市开设天津经办专区，开展异地就医、补办医保卡等热点事项，参保人员动动手指就实现“指尖办”。浙江省充分借势全省“最多跑一次”改革，推出了“简化办、网上办、联合办、分散办”，努力打造全国医保办事最便捷省份，全省网上办事率实现90%、掌上办事率实现50%。山东省将“网上办”、“掌上办”作为行风建设突破重点，实现“一站式服务、一次性办结”。通过减材料、减环节、减门槛，缓解参保人员跑腿之苦，是医保系统行风建设中参保人员最容易提高获得感的突破点。在信息化建设方面，率先开展医保电子凭证和移动支付试点工作，全国医保电子凭证首发仪式在济南举行，比宁夏推广的时间早1年多，为加速“互联网+医保+医疗+医药”发展，满足疫情防控、失能人员、慢病患者等困难难群体网上诊疗、送药上门需要奠定了基础。

（四）围绕“亮”字，实现经办模式品牌化。天津市大力推行“医保经办业务下沉”和“政务+医保”服务深度融合。积极推动医疗疗保障信息系统与“政务一网通”平台的业务协同，推动医疗保障业务实现多平台办理。在不断深化数据共享的基础上，创新实现“城乡居民门(急)诊就医登记”、 “出具《参保凭证》”等业务的无人审批经办模式，实现参保人政务大厅无人超市自助机自行办理业务，提升服务效能；山东省在全省纵向推进经办服务网络向基层延伸，横向推进经办服务网络不断扩展，充分利用村(社区)便民服务站点，把业务窗口搬到服务群众的第一线，让群众在家门口即可办理各项医保业务。充分利用基层医疗机构，不断扩展医保服务网络的触角。在乡镇卫生院、村(社区)卫生室等基层医疗机构，探索设立医保服务站(所)，将门诊慢性病申办、医疗费手工报销材料受理等服务事项权限下放，有效解决医保与定点医疗机构的业务衔接问题。充分利用银行、商业保险公司等第三方机构的服务优势和网络，部分服务事项委托办理；浙江省将“最多跑一次”作为医保经办和行风建设的一块金字招牌，从群众最渴望解决、最难办的事情上改起，用群众的语言设定改革目标，以群众的感受确立改革标准，从规范办事流程、精减申请材料、推动数据共享、提升服务水平等方面入手，努力打造医保办事最便捷省份。以安吉县为例，将雷锋精神引入医保行风建设之中，制定《“雷锋式”医保服务规范》《“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作方案》《“雷锋式”医保服务考评制度》等文件，将雷锋精神生动嵌入医保经办服务工作中，以品牌创建促理念提升，构建医保工作的价值取向，推动医保领域的行风建设。

（五）围绕“暖”字，推进服务群众人性化。考察省市除了提供传统经办服务业务便捷化程度，更重要的是要让医保经办服务更有温度，急群众之所急，把服务做到人心中去。天津市摸索建立小型呼叫中心，努力疏解群众咨询电话呼入困难等堵点、痛点问题。山东省的济南市、淄博市创建医保热心、真心、耐心、贴心、暖心“五心”服务法，“小地方”做好医保服务“大文章”。这些扎扎实实的措施，为山东省医保系统在全国排名第一赢得了民心。浙江省在市县（区）通过发放医疗救助明白卡、组建医保服务员、用药扶贫网格员、设置服务监督员等措施，实现医疗救助精准识别、精准施策，确保扶贫路上一个都不落下。

三、我区目前存在的差距

学习的目的就是坚持问题导向，寻找短板和不足，为我们的工作提供发展思路。从差距看，集中体现在以下几个方面：

（一）队伍建设必须加强。医保工作是民生领域的重点工作之一，但因机构改革、经办实际等因素影响，一方面存在着编制设置及人员配备存在明显不足，“工作任务重、人员力量紧”的客观现实，考察省市级经办力量均实行参公管理；另一方面个别干部职工对于行风建设的重要性学习不充分、认识不深刻、落实不深入，存在“重业务经办、轻行风建设”的问题。

（二）信息系统亟需建成。制约医保办事缩减报送材料、缩短服务流程等客观因素是信息系统割裂、信息孤岛林立、信息数据无用、服务场景粗糙。区域统一的医保信息系统尚未完全建成，全国医保数据标准尚未完全落地，这都造成办事材料多次录入、服务流程难以整合，进而导致经办服务水平提升受到限制。

（三）服务精度亟需提高。服务精度提高是一个动态过程。参保人员服务获得感是一种心理感受，不取决于医保部门管理者自身的评价，而取决于参保人员对医保服务当期的实际感受与心理预期之间的落差。这种主观落差，更集中体现在参保人员对所接受服务精细程度的评价，也就是服务细节。具体而言，包括医保服务过程的落差、医保服务结果的落差。例如，我们现在讲掌上办、网上办实现率达到90%以上，但事实上，我区这两项占比不高，换言之，服务精度还需着力提高。

（四）全系统联动亟需加强。医保行风建设基本集中在医保经办部门，主要责任实施者是医保经办机构。实际上，整个医疗保障部门就是服务部门，除了经办机构，行政部门也要作为医保行风建设主力军。例如，在医保政策待遇管理、医保目录管理、药械采购管理、医保基金监管等行政行为方面，都应该注重参保人员、参保企业、医药企业、医药机构等行政行为相对人的获得感，提高医保行政部门的行风建设，坚决消除医保行政部门门难进、脸难看、事难办的现象，更要坚决杜绝门好进、脸好看、事不办的窘境。

另外，我们宁夏在行风建设方面也有优势。比如，我们在全区就医“无异地”的医保服务方面，进一步释放了群众看病就医的需求，降低就医门槛，突出了公平性；在“一站式”结算方面，实现程度高，更有利于我们更好的做好经办服务。在参保方面，小省区参保人数少，政策统一，不像山东省各地级市之间参保缴费的时间周期不统一，缴费的标准也不一致。

四、下一步工作建议

通过考察学习，学习考察组认为要切实做好我区的医保行风和经办服务标准化建设，建议从以下几个方面的工作入手。

（一）推进系统联动建设。医保系统行风建设和经办服务标准化建设的目的是为了提高医保服务能力，克服医保行风仅限于经办机构的片面认识，要整合运用全系统的资源和力量来加强医保行风建设。首先是要坚持政治挂帅，与学党史教育相结合，以为群众办实事为目标，突出“简便服务暖人心”，树立以人民为中心的理念，将转变作风、为民服务，作为医保部门作为政治机关的工作出发点和落脚点。其次是加强行政和经办联动，避免行政经办两张皮，通过完善制度建设和规范行政行为促进经办服务质量提高，同时，通过精细化的经办服务推动各项行政措施的高效落实。再次是要加强纵向横向联动，区、市、县三级要上下联动，切实提高医保系统执行力，维护医保上级部门决策权威，提高医保制度公信力，医保部门要以一张面孔、一个声音面对社会各界，尽可能减少部门扯皮，提高政府医疗保障为民服务绩效。

（二）强化经办服务队伍。一是理顺经办管理队伍建设。二是建立改进窗口服务作风建设长效机制，要以思想引领作风，大力提升窗口工作人员的政治站位和业务素养，扎牢改进社保经办窗口作风之根。三是对窗口单位工作人员定期组织业务练兵活动、开展职业能力培训，突出政策法规、业务经办、服务礼仪、作风建设等重点内容，增强工作人员服务意识，提高人员能力素质，规范服务行为方式，提升服务质量效能。

（三）推进医保智能化信息化。医保标准化信息化是医保信息化的拓展和延伸。一是加快建立全区互联互通的医保信息系统，横向打通医保、卫生、民政、公安等部门基础数据，按照服务功能建立比较完备的相关数据库，实现数据集约化管理使用，避免重复报送、无效管理等问题。二是推动15项国家医保信息业务编码落地使用，形成统一的医保业务技术标准加大力度推广医保电子凭证，不断拓展应用场景，提高医保电子凭证使用率。三是推动“互联网+医保服务”，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务，让信息化红利惠及更多参保患者。四是利用信息化手段落实“好差评”制度，重视行风评价的结果利用，进一步有效激励医保人员参与行风建设的热情，提升经办服务水平。具体做法上，借鉴金融机构的业务评价机制和程序，在医保业务经办后设置参保群众现场评价环节，定期汇总进行排名，并将结果向社会公开。

（四）打造医保服务品牌。在医保理念文化上将服务群众、爱岗敬业的群众观、事业观、价值观贯穿于所有医保工作中，将无形的服务理念与医保经办管理工作紧密结合。医保服务须围绕“全心全意为人民服务”这一理念，打造“阳光温暖、积极有为”的医保队伍文化。持续推进医保经办服务标准化建设，积极培育医保经办服务示范窗口，开展系统内评星定级和表彰奖励活动，着力打造具有宁夏特色医保服务品牌。

（五）做好宣传工作。采取传统主流媒体、线上新媒体和社会载体多渠道相结合的宣传方式，多角度、多渠道、多形态宣传医保法规政策和重要工作动态。一是在继续坚持与广播、电视、报纸等传统媒体的合作，巩固传统媒体阵地的同时，积极发展新媒体平台阵地，合理利用门户网站、微博、微信等新媒体宣传服务平台，同时完善维护管理和舆情监测制度，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应。二是加强在经办大厅、定点医药机构的宣传。在条件允许的情况下，利用政务渠道，在火车站、汽车站、公交站、公交车、社区、商场等人流密集的地点或醒目的LED显示屏适当投放必要的医疗保障宣传公益广告、宣传片及宣传标语。三是加强基层宣传培训。选拔熟知医保业务的人才，组建医保讲师团，以常见、实用的医保政策为主要内容，对协议医药机构、企业及群众进行社医保政策宣传。四是在社区卫生院、乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医药机构要在醒目位置摆放医保政策手册和经办流程，方便协议医药机构的医保工作人员和参保群众查询，切实做到医保政策宣传广角度、多渠道、全领域覆盖。