自治区医疗保障局组织参观

“百年恰是风华正茂”主题档案文献展

为深入学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神，推动党史学习教育走深走实走心，自治区医疗保障局于9月13日上午组织全局党员干部职工参观了自治区档案馆“百年恰是风华正茂”主题档案文献展。

展览由序篇“抗争与求索”和“信仰的力量”“理论的力量”“组织的力量”“人民的力量”“斗争的力量”“行动的力量”“制度的力量”“万山磅礴看主峰”等8个篇章组成，在讲解员的引导下，通过观看党史上的重大事件、重要会议、重要人物的珍贵档案、图片、影像资料，全面展现了中国共产党的奋斗历程和伟大成就，生动讲述了中国共产党人坚守初心使命的感人故事，深刻诠释了我们党不断取得胜利的成功密码和力量所在。这一张张鲜活的面孔，一个个年轻的生命，一代代伟大的共产党人，坚定理想信念、出生入死、奋斗不息，这种精神也必将激励新时代的我们，凝聚力量，继续奋斗。

值此全面建成社会主义现代化强国的第二个百年奋斗目标迈进之际，作为新征程上的医保人，将筑牢理想之石，发奋图强，深入领会习近平总书记代表党中央发出的：“全面建成小康社会不是终点，而是新生活、新奋斗的起点”伟大号召，牢记初心使命，坚定理想信念，践行党的宗旨，永远保持同人民群众的血肉联系，坚持以人民为中心的发展理念，深化医疗保障制度改革，推动医疗保障工作高质量发展，铺就新的奋斗征程！

强化社会监督，共筑医保基金安全防护网

为进一步完善医疗保障基金社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)和《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32号）文件精神。近日，自治区医疗保障局印发《宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度（试行）》（宁医保发〔2021〕109号）（以下简称《工作制度（试行）》），进一步建立健全严密有力的医保基金监管机制，形成多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局。

医保基金社会监督员工作制度的建立，是充分调动社会参与监督积极性、丰富深化基金监管方式手段的强力举措，也是进一步完善医疗保障基金监管制度体系、强化社会监督的具体行动，给社会各界参与医保基金监管开辟了新途径、创造了有利条件，使监管工作更具参与性和公正性，对于持续保持打击医保领域违法违规和欺诈骗保行为高压态势，有效维护医保基金安全具有重要意义。

《工作制度（试行）》指出，医疗保障基金社会监督员（以下简称社会监督员）是指通过自治区、各地级市医疗保障局公开选聘或定向选聘，承担本制度赋予的职责，自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士。主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表以及参保群众中聘任。聘任人员由自治区医疗保障局颁发统一印制的聘任证书和社会监督员胸牌。社会监督员聘期一般为2年，期满后可根据情况续聘或另聘，到期未续聘的自然解聘，所聘社会监督员名单定期向社会公布。

《工作制度（试行）》结合我区和社会监督员自身工作实际，对社会监督员承担的具体工作职责进行了明确，并按照医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员、医保定点医疗机构及其工作人员、医保定点零售药店及其工作人员和参保人员等五个类别进行区分，细化了对各类对象的主要监督内容。同时，为突出社会监督员开展工作的严肃性，《工作制度（试行）》强调，各级医疗保障部门及其工作人员、各定点医药机构及其工作人员等应积极支持配合社会监督员开展工作，不得无故拒绝、阻碍、限制社会监督员履行职责。

下一步，我区将按照《工作制度（试行）》内容要求，开展社会监督员选聘工作，逐步建立工作台账，及时收集汇总社会监督员提出的意见和建议，通过定期和不定期召开座谈会，总结交流监督工作情况，探讨研究医疗保障基金社会监督工作成果，切实推进医疗保障基金社会监督员工作制度落实，构建医保基金安全防线，让医保基金在阳光下运行。

经验交流

多措并举促监管，跑出为民办实事“加速度”

为进一步维护医保基金安全，减轻群众就医负担、增进民生福祉，自治区医疗保障监控信息中心将“学史力行”落实在医保基金监管行动上，通过“学、智、动”三方发力，逐步在全区形成并持续巩固基金监管高压态势，力争当好医保基金“第一守门人”，跑出为民办实事“加速度”。

一、坚持会前学法，推动监管队伍法制化建设

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，要练好内功、增强本领，必须在“学”字上发力。一是建立常态化学习机制。坚持周例会“会前学法”，以“领学”+“研讨”的方式，结合党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，全面领会《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》及其配套文件，突出政治教育引领，推动学习教育入脑入心。二是基金监管持续升温加力。组织全区医保基金监管队伍赴福建三明，“走出去”学习先进经验做法，进一步提升运用法治思维和法治方式的行政执法能力水平，确保规定动作一个都不少，自选动作增光添彩。三是基金监管能力提升显著。举办全区基金监管能力提升培训班，就贯彻落实医保政策和打击欺诈骗保行刑衔接相关内容进行系统讲解，从能力上再提高。

二、突出智能监控，充分发挥大数据监管优势

为更好的撑牢“结实耐用”的医保基金“保护伞”，推进基金监管“更上一层楼”。监控信息中心突破以往传统的监管方式，以信息技术为抓手，加强数据有序共享，规范数据管理应用，推进基金监管提速提质，在“智”字上发力。一是重关键环节，内容上“实”起来。结合诊疗规范、标准目录、医学常规、护理规范等，将飞行检查、抽查复查、自查自纠、专项检查、线索核查中发现违法违规行为，不断强化智能监控系统数据的精准度；二是盯系统更新，行动上“快”起来。在全区医保智能监控系统和医保数据统计分析系统推广使用过程中，及时优化完善指标规则，做到数据分析“精准高”、监控规则“勤更新”。三是层层再动员，氛围上“热”起来。全面拓展智能监管维度，以更加开阔思路，开放思维，创新理念，充分利用智能监控系统数据汇集和大数据宏观分析功能，运用多种手段，有效识别欺诈骗保行为，切忌把智能监控当形式，为医保基金监管锦上添花。

三、开展专项治理，提升医保基金监督管理实效

把开展打击欺诈骗保专项检查和“我为群众办实事”深度融合，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，在“动”字上发力。一是落实国家飞行检查反馈问题整改工作。针对国家飞行检查发现的违法违规问题再补课，全方位指导、全覆盖督查、全过程跟进，确保全部整改；二是突出“当下改”，注重“长久立”。在第一次现场检查全覆盖的基础上，抓好第二次全区抽查复查，结合国家飞行检查发现的违规问题，在全区范围内进行清理；三是规范现场检查清单。对飞行检查、抽查复查、自查自纠、专项检查、线索核查中发现的反复出现的、性质恶劣的、具有代表性的违法违规行为，结合诊疗规范、标准目录、医学常规、护理规范等，制定了《全区定点医药机构现场检查清单》，统一规范了市县35项现场检查项目和标准；四是积极曝光典型欺诈骗保案件。制定《社会监督员制度》等配套政策，动员社会力量加入打击欺诈骗保的队伍中，营造共同参与的社会氛围。

石嘴山市医疗保障局五项措施

推进城乡居民医保取得新进展

石嘴山市医保局坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，深化“放管服”改革优化营商环境,强化基金征缴,创新经办方式,狠抓政策落实，持续改进作风，筑牢民生底线，城乡居民医保工作成效显著。

狠抓扩面征收，实现应保尽保尽收。坚持“以扩保支”思想，面对下行压力大、人口老龄化不断加速、经办任务持续加大的严峻形势，广大干部职工坚决贯彻落实自治区、市决策部署，及时跟进、上下联动、攻坚冲刺，压实参保责任，紧盯时间节点，强化宣传促保，优化经办服务，超额完成了2021年度参保缴费目标任务。全市城乡居民医保参保人数达到了50.55万人，连续5年突破50万人大关。

深化改革试点，推动制度持续发展。一是国家医疗保障基金监管信用体系建设试点工作形成了可借鉴、可复制、可推广的试点经验。6月1日，自治区医保局在我市召开全区医疗保障基金监管信用体系建设推进会。二是扎实推进全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。目前已完成DIP预分组等各项基础工作，预计9月份可上线开展结算工作。三是做好试点医院优化医疗收入结构及比价关系调整医疗服务项目价格工作，推进医疗、医保、医药“三医联动”；组织落实好药品耗材集中采购工作，切实减轻群众就医负担。

巩固脱贫成果，促进乡村振兴战略。将贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围，严格落实“四不摘”要求，对全市农村17512名人群进行动态监测预警，坚决守住防止规模性返贫底线。

推行统收统支，保障基金平稳运行。2021年1月实现市级统收统支，市辖区与平罗县医保基金实行统一征缴、统一支付、统一管理，提高了医保基金互助共济保障功能，基金抗风险能力得到增强。上半年全市职工医保、城乡居民医保基金当期收支情况明显好转，基金支付使用效率显著提升，为推进医保基金自治区级统收统支、开展医保领域多项试点改革奠定了坚实基础。

优化经办服务，提升群众服务体验。拓展“互联网+”医保支付方式，进一步推广联机支付和跨省异地就医自主备案，进一步提高跨省异地就医费用结算率。扩大“网上经办”覆盖面，大力推广医保电子凭证应用，推出退休快捷办理、承诺容缺办理等便民措施。将城乡居民参保缴费等5项业务下沉乡镇（街道）民生中心办理，把门诊大病认定和变更定点医疗机构、转诊转院以及大病、生育、救助、扶贫等待遇结算业务下沉到定点医疗机构，在惠农区设立工作站,让辖区企业和群众就近办理医保业务，为企业和群众节省经费300余万元。

强化“三个全面”  持续推动《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻走深走实

为持续提升我区医疗保障基金监管能力建设水平，营造良好的学法用法守法氛围，自治区医保局充分认识宣传贯彻《条例》的重要性和必要性，进一步增强责任感和使命感，通过强化“四个全面”抓紧抓好抓实《条例》学习宣传和贯彻实施工作，

一、重部署强推进，掀起《条例》宣传贯彻新高潮

（一）完善制度、健全机制，全面开创宣传贯彻《条例》新局面。推进监管制度体系改革。为全面提升我区医保治理能力，强化医保基金监管，抓好国办20号文件的贯彻落实，印发了《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，充分结合我区工作现状和实际情况，形成一套指导基金监管制度体系改革发展的制度安排，明确了改革路径，搭建了未来5年全区医疗保障基金监管制度体系改革的“四梁八柱”。推进实施《条例》办法落实。为抓好《条例》的贯彻落实，将《宁夏实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》作为地方政府规章立法项目，拟于2021年底出台，并列入2021年宁夏“法治为民五件实事”，确保有效推动《条例》的各项要求在我区落地见效。推进监管信用体系建设。坚持以石嘴山市国家医保基金信用体系建设试点为契机，印发《关于做好全区医保基金监管信用体系建设有关工作的通知》，召开全区医疗保障基金监管信用体系建设启动会，制定《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）》，将石嘴山市经验加以提炼总结，全面向全区推行。

（二）丰富形式、广泛宣传，全面营造宣传贯彻《条例》的浓厚氛围。灵活多样开展宣传。以集中宣传月为抓手和着力点，在全区同步广范围启动，营造了全区齐动员、全民共参与的热烈现场氛围。注重传统与创新相结合、线上与线下相结合的方式深入开展宣传。一是发挥传统宣传作用。利用移动、电信每周两次短信推送，实现全区常住人口全覆盖；结合运用主题党日开展、文艺节目汇演、宣传展板展示、倡议书发放、现场宣讲、承诺书签订、典型案例曝光等行之有效的方法，强化宣传成效。二是充分利用新媒体宣传形式。自治区层面推动17种宣传形式相互交印、多点多面集中全面展开，各市县区结合本地实际，开展云培训、银川公交全面上线宣传、开辟网站专栏、组织线上有奖答题、微信公众号推送等新兴媒体宣传优势，提高宣传效率和效果。三是将民俗、地方文化与《条例》宣传紧密结合，自编自导自演《条例》宣传小剧，拍摄抖音短片，运用直播平台等特色方式，开展形式多样、群众喜闻乐见的宣传活动。

（三）实践贯彻、强化监管，全面深化宣传贯彻《条例》的实绩成效。围绕《条例》宣传，开展系列培训。坚持分级分类抓好《条例》培训，按照计划分批次对医保部门基金监管行政执法、经办机构人员以及定点医药机构相关人员开展培训，确保做到全员覆盖。同时，利用集中宣传月、法制下基层等时机，加强《条例》、《行政处罚法》等医保基金监管政策法规内容的宣讲解读，提升广大群众的法治观念，营造良好的学法用法守法氛围。全覆盖检查全面开展。聚焦“三假”问题，全面开展全区定点医药机构现场检查全覆盖，充分利用大数据筛查等手段，严厉打击“三假”等欺诈骗保行为，在全区范围内持续营造打击欺诈骗保高压态势。“清零行动”强势推进。各地医保部门通过建立问题台账、逐一分析原因、明确责任人员、时间表和路线图、逐项销号等步骤，在对存量问题进行汇总的基础上，全面推动“清零行动”任务落实。监管合力有效形成。4月，联合自治区公安厅、卫生健康委全面开启2021年打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦“查处一批大案要案”、“曝光一批典型案件”、“树立一批先进典型”，对欺诈骗取医保基金的行为进行重拳出击；联合行业主管部门在全区医疗机构开展不合理医疗检查专项治理行动，对发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。

二、破短板强机制，推进《条例》宣传贯彻再上新台阶

虽然在《条例》宣传贯彻中开创了一些好做法、总结了一些好经验，但从宣传层次、贯彻执行、配套政策落地等方面看，还存在理解不够透彻、执行不够有力、制度体系建设亟需跟进等问题。在下一步宣传贯彻工作中，着力突破短板，力争取得明显成效。一是开展常态化的普法执法培训，大幅提升定点医药机构和参保群众的守法意识，确保知法懂法准确应用。二是用足用好《条例》，严格依法执法，切实履行监管职责，依法从严打击欺诈骗保行为。三是以《条例》为纲，加快基金监管的法制化、规范化建设，起草自由裁量基准办法、飞行检查和审计查出问题处理规程等配套文件和标准规范，不断完善医保基金监管规范执法体系。

工作动态

中卫市医保局积极采取4个“一”措施

加快推进医保支付方式改革

2021年以来，中卫市医保局按照“千万百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，采取4个“一”的措施，扎实推进医保支付方式改革，切实提升人民群众就医的获得感和幸福感。

一是坚持一个重点。继续将总额控制下的按病种分值付费作为医保支付方式改革的重点工作落实落地，重新修定了《中卫市基本医疗保险总额控制下按病种分值结算协议医疗机构住院医疗费用管理办法》。目前，中卫实行在总额控制下按病种分值结算协议医疗机构住院医疗费用支付方式为主，形成了按床日、定额包干、按项目、按日间手术等多元复合型医保付费制度，充分发挥了医保基金最大效益。

二是建立一个制度。按照“基本医疗有保障、医保基金可运行、财政负担不增加、医院运行可持续、三医联动有效率”的原则，在市本级建立了与各医疗机构之间的集体协商机制，按照医保基金总额预算指标，根据上年度医保基金使用情况，召集协议医疗机构召开协商会议，合理确定按病种分值付费及总额包干支付总额。

三是探索一个试点。在做好县域医共体医保基金支付方式改革的基础上，按照自治区医保局要求，积极学习其他市DIP支付方式改革好的做法和经验，探索跟进区域点数法总额预算和病种分值付费（DIP）省级试点改革工作。

四是营造一种氛围。广辟宣传渠道，通过广播电视、报刊杂志、微信等多种方式，全方位宣传基本医疗保险支付方式改革政策。共发放宣传单3万份、张贴宣传画悬挂横幅3000万条、深入社区宣传2次、接收咨询人数2.6万人次，举办培训班1期，媒体报道5次，切实提高广大参保人员及医保定点医疗机构医务工作人员对现行的医保支付方式的知晓率和认知度。

银川市医保局打好“六大攻坚战”决战决胜四季度

近日，银川市医疗保障局部署开展“奋战100天 冲刺四季度”行动，制定了《银川市医疗保障局开展“奋战100天 冲刺四季度”行动工作方案》，明确了百日攻坚目标任务，建立了领导包抓工作机制，层层压实工作责任，全力打好“六大攻坚战”，决战决胜四季度，确保高质量高标准完成全年目标任务。

打好重点指标攻坚战。紧盯《市委工作要点》和《政府工作报告》确定的目标任务，结合《银川市医疗保障局2021年工作要点》，确保应保尽保，参保率稳定在96%以上，超额完成自治区下达我市2021年度基本医疗保险参保目标任务196.65万人；确保全市定点医药机构检查全覆盖，检查率达到100%。

打好项目建设攻坚战。扎实开展政府采购领域突出问题专项整治工作，围绕专项整治的具体内容，结合政府采购相关法律法规，完善内控制度，堵塞流程漏洞，认真自查自纠，确保医保系统政府采购项目顺利完成，资金使用安全合理。

打好风险化解攻坚战。一是有效降低城乡居民医保基金穿底风险，积极协调对接自治区医保局，申请调剂金支持我市城乡居民医保基金抗风险能力，确保城乡居民医保待遇。二是有效防范社会领域风险，持续保持对医保违法违规行为的高压打击态势，保护参保群众利益，着力降低医药、医疗价格，切实减轻群众负担，统筹做好疫情防控，保障群众生命健康，充分发挥医疗保障“社会稳定器”作用。

打好改革攻坚战。重点落实好国家、自治区部署的医疗保障基金监管制度体系改革，尽快完成方案制定；落实国家、自治区医保局部署的药品集中带量采购改革，组织全市定点医药机构积极参与，进一步减轻群众用药负担；落实好市委2021年重点改革项目“基本医疗保险按病组分值付费改革”，按病组分值付费改革已经完成，但要持续加强政策宣传、培训，总结改革经验，及时发现问题，持续跟踪问效，确保新政策持续稳定运行、落地见效惠及社会；落实好市委深改委“改革攻坚年”确定的“理顺医保经办体制改革”，积极主动对接市委编办，有序推进医保经办体制改革，要提前拟定相关方案、谋划人财物转隶等各项筹备工作。

打好示范创建攻坚战。立足医保部门实际，全力配合相关部门做好巩固创建全国文明城市各项工作。配合市人社局做好网报测评工作；按照市直机关工委要求扎实做好党员“双报到双报告”工作，把在职党员服务社区情况纳入党员评星工作中；扎实做好文明志愿服务，党员干部职工必须严格按照统一安排，不讲条件、不打折扣主动参与到文明志愿服务中，同时从自身做起，不断提高文明行为素质。

打好民生保障攻坚战。办好民生实事。巩固党史学习教育成果，扎实推进“我为群众办实事”实践活动，确保市委确定的事项和本单位确定民生项目按时完成、落地见效。推进“四大提升行动”。推进城乡居民医保扩面提标，确保法定参保人群全覆盖；扎实推进巩固医保扶贫成功与乡村振兴有效衔接工作，全面落实市医保局制定的11项工作举措；加快推进医疗保险普通门诊费用跨省直接结算；加大特殊困难群众兜底保障力度；进一步完善“两病”医保待遇保障政策、提升“两病”患者就医取药管理水平及优化医保经办流程；全力保障新冠疫苗接种费用；全力推动医保电子凭证推广激活工作，全市医保电子凭证激活任务目标完成情况不容乐观，在全区排名靠后，全市医保系统要迅速行动起来，想尽一切办法，确保完成自治区目标任务。

石嘴山市医疗保障局开展学法用法系列

活动助推法治政府建设提质增效

为不断增强医保系统干部职工法治意识，提高依法依规履职尽责知识水平，石嘴山市医疗保障局以专题辅导、学法用法知识测评、政策宣讲等多项措施积极推动法治政府提质增效。

一是专题培训筑牢依法行政思想根基。邀请宁夏崇源律师事务所石宏成律师就学习贯彻习近平法治思想作辅导与解读为全体干部做了题为《习近平法治思想引领法治中国建设》专题辅导。讲课从习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、具体要求等展开，并紧密结合中央、区、市法治政府建设工作要求和工作实际，既有理论的高度，又有实践的深度，观点鲜明，内容丰富，针对性和实用性强。通过培训，全体干部进一步坚定了践行习近平法治思想的信心和决心，提高了运用法治思维和法治方式处理和解决民族事务的能力水平，增强了新时代医疗保障工作风险防控意识，取得了良好效果。

二是学法用法提升法治化工作水平。以中心组理论学习、医保大讲堂为抓手，组织干部职工学习了《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民族区域自治法》《保密法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，并通过微信答题、学法用法知识测试等途径，教育引导医保干部职工自觉强化对法律知识的储备和掌握，提升尊法、学法、守法、用法的行动自觉，切实将法律法规作为行政决策、行政管理、行政监督的重要标尺，严格规范公正文明执法，提高运用法律维护人民权益、促进社会和谐稳定的能力和水平。

三是普法宣传营造良法善治社会氛围。加大宣传力度，加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，规范使用医保基金行为，专门成立宣传培训队伍，赴各定点医疗机构、社区展开宣传培训活动，全面开展《条例》宣传贯彻工作。先后通过《条例》宣传月、政策下基层等多项举措开展医疗保障基金使用监督相关的法律法规及医疗保险相关政策的培训学习，提升医保系统工作人员法治意识，营造“人人知法、人人守法”的法治环境。

医保服务“码上办” 方便群众“马上办”

为加快医保电子凭证的推广应用，提升医保电子凭证的激活率和使用率，结合“我为群众办实事”活动要求，青铜峡市医保局多措并举，开展全方位、立体化的宣传推广，组织工作人员深入乡镇、社区、街头，指导广大群众注册、激活医保电子凭证。

一是采取“一人包一镇”的方式深入基层，对镇、村相关人员进行业务培训，线上通过村微信群发布电子凭证激活流程和宣传标语，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。

二是积极与教育部门沟通，联合下发文件，充分利用开学报到、学生集中接种疫苗的时机开展医保电子凭证激活推广使用工作。

三是在全市各新冠疫苗接种点配备专门人员、设置宣传点、摆放宣传展板的方式，面对面讲解向接种人员讲解医保电子凭证的优势，并现场指导群众弄激活，全面推广医保电子凭证应用。

四是建立“日统计、周通报”制度，市医保局每天对各乡镇(社区)的激活人数进行统计汇总，并将激活进展情况及时反馈到各乡镇(社区)，由乡镇通报到各村。市医保局定期根据激活情况分析原因、查找问题、及时调度，协调市政府督查室对推广不力的乡镇进行工作督导。

兴庆区医保局“三个强化”

确保基金监管“回头看”工作取得实效

兴庆区医保局积极强化辖区医疗机构维护基金安全意识，不断提升医保基金监管干部队伍作风，于202 1 年9月15日至16日，对兴庆区辖区内乡镇卫生院及村卫生室开展基金监管“回头看”检查，全覆盖深入检查各乡镇卫生院及村卫生室“超适应症开药、 超量开药 ”等 涉及医保基金支付诊疗 违规行为，切实维护医保基金安全。

一是强化领导，发挥部门牵头作用。兴庆区医疗保障局制定了《兴庆区医疗保障局开展乡镇卫生院基金监管现场检查“回头看”工作实施方案》，明确工作目标、治理内容及实施步骤，细化部门职责，强化监管举措，确保基金监管现场检查“回头看”工作行动取得实效。

二是强化导向，以查促改有的放矢。及时向各乡镇卫生院下发《兴庆区医疗保障局关于开展乡镇卫生院基金监管现场检查“回头看”自查自纠的通知》，要求辖区内乡镇卫生院围绕“超适应症开药、超量开药等”问题开展自查自纠；安排专人负责，重点围绕特殊人群，筛查重复开药频次高，“超适应症开药、超量开药”等，查到可疑数据近百条，做到检查有的放矢。

三是强化统筹，巩固专项治理成效。成立检查专项工作组，召开基金监管现场检查工作部署会议，制定现场检查工作计划，明确核查重点、完成情况等要求，确保基金监管现场检查不走过场。通过为期2天的实地检查乡镇卫生院及村卫生室7家，核查门诊处方千余份。对专项检查发现的涉及医保基金支付的诊疗项目问题，实行举一反三，对卫生院已发现的违反医保服务问题要求立即整改，杜绝不良行为再次发生。

通过开展此次基金监管现场检查“回头看”工作，使辖区内乡镇卫生院医疗服务行为更加规范，医保服务人员遵守医保法律法规意识不断提高，人民群众对基金监管认识不断加深，同时在辖区内形成医保基金“不敢骗，不想骗，不能骗”的监管新格局。

解异地就医难题  为群众办好实事

为进一步提高群众异地就医的便捷性、满意度，抓好“我为群众办实事”实践活动，惠农区医保局将解决异地就医难题作为突破口，重点举措“再升级”，大力推进城乡居民医保异地就医报销工作，让群众“少跑腿、少垫资”。

政策宣传力度“再加大”。坚持将强化异地就医政策宣传作为加速推进异地就医政策落地的关键举措之一，充分利用“惠农区医疗保障局”微信公众号、文景广场宣传大屏幕、两定机构宣传展板等，持续发布异地就医备案结算政策解读内容，进一步扩大政策覆盖面和群众知晓度。

异地备案流程“再简化”。切实精简备案手续，优化备案流程，拓宽备案渠道，坚持线上线下同步、传统新型共用，大力推进异地就医备案网上办理，在运用窗口备案、微信小程序备案的基础上，积极创造条件，畅通电话备案渠道，大大提高了异地就医群众报销的便捷性。

报销结算时限“再缩减”。建立基金内部审核报销制度，严格设定各报销环节办理时限，确保异地报销整个流程不超过规定的办结时限。实行“特事特办”，急群众之所急，为家庭经济困难、住院费用较高的居民开通“加速通道”，优先审核，缩短报销时间，超前报销到位，切实减轻患者垫资压力。

就医费用核查“再严格”。强化医保报销事前审核，采取电话核实+实地核查的方式，对住院次数较多、费用数额较大的异地住院真实性进行严格核查，及时防范化解运行风险，确保医保资金安全。

群众满意程度“再提升”。2021年惠农区异地就医结算量不断攀升、异地就医备案流程进一步简化、异地就医政策宣传力度持续加大，异地就医工作在有效推进中获得了广大群众的一致好评。1-8月，共核算异地就医零星报销175人次，医保基金支付93.36万元，进一步实现“让信息多跑路，让群众少跑腿”，极大地方便了参保群众。

简  讯

1. 为规范全区医保定点医药机构诊疗服务与收费行为，切实保障参保人员的合法权益。自2021年9月11日，红寺堡区医疗保障局聘请天津沃尔科源科技责任有限公司，对我区2019年1月1日至2021年6月31日医保结算情况，通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访检查、专项检查等方法，重点聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为，依据国家飞检标准开始对全区15家定点医疗机构及45家定点零售药店展开全覆盖检查，实现排查整治无死角

2.9月16日，固原市医保局（社保中心）根据今年定点医药机构开展第一次现场检查全覆盖发现问题线索处理通报情况，针对定点医药机构存在医保服务协议执行不严格、落实医保支付政策不规范问题，组织对市本级管理的38家定点医药机构负责人进行集体约谈，并提出限期整改要求。约谈会上，组织集体学习了《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，向与会人员通报了第一次现场检查医药机构存在的问题，听取被约谈零售药店和诊所负责人就今后加强管理的意见建议，并作出整改承诺。