2022年第3期（总第67期）

全区医疗保障工作会议在银川召开

1月25日，全区医疗保障工作会议在银川召开。会议以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面总结2021年全区医疗保障工作，分析研判医疗保障改革发展形势，安排部署2022年医疗保障工作任务，动员全区医疗保障系统攻坚克难、勇毅前行，努力推动医疗保障取得更好成绩。

会议指出，2021年，全区医疗保障事业取得新成效。加强制度建设，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等重要文件，医保制度体系、法治体系不断完善。坚决兜住底线，基本医保参保率稳定在95%以上，已脱贫人口和监测对象住院的实际报销比例稳定在87.2%。做好疫情费用保障，提前预拨专项基金3.84亿元，新冠患者、疑似患者和发热门诊患者救治费用全部保障，结算疫苗及接种费用6.5亿元，核酸检测价格降幅超过50%，减轻了财政支出和群众负担。加大基金监管，全年处理处罚定点医药机构1492家，处理违法违规参保人226人次，罚没和追回违规基金1.29亿元。推动“三医联动”改革，石嘴山市、固原市开展了DIP试点并实现付费。参加国家和省级联盟集采，共有459个药品和9类医用耗材纳入医保支付范围。优化经办服务，全区258家定点医疗机构实现了门诊费用跨省直接结算，医保电子凭证激活使用人数超过440万。

最值得肯定的成绩是，经过全系统3个多月艰苦卓绝的奋战，全区医保信息平台在11月底与国家成功对接，并在12月逐步实现平稳运行。杨培君副主席在专报上批示：“对自治区医保信息化平台建成上线运行的成绩予以充分肯定！望进一步磨合完善，提高监管能力和水平”。

会议强调，2022年全区医保系统将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实全国医疗保障工作会议精神，在自治区党委政府的坚强领导下，围绕“1234”总目标，聚焦一个目标、守住两个底线、深化三大改革，推进四项重点工作，全面推动全区医疗保障事业高质量发展。

一要稳步提升医保待遇。通过扩增项目、降低虚高药品耗材价格、优化医疗服务价格、加大检查力度等硬措施，进一步提升医保待遇水平，让参保群众有更多获得感。

二要守住两个基本底线。做好应保尽保，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，守住防范因病返贫致贫底线。统筹推进改革重点、加强精算管理、建立分析研判机制、建立重大事项报告制度，守住基金安全运行底线，为制度运行提供有力保障。

三要推进三大改革任务。落实重大改革任务，建立门诊共济保障机制，稳慎推进公立医院优化医疗收入结构调整的试点工作。深化支付方式改革，在全区范围内分步推行DIP试点，实现“医保患”三方共赢。落实“双通道”管理机制，确保国家谈判药品的落地实施。强化医疗服务价格改革，建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。

四要全面推开四项重点工作。抓好制度完善，完善职工医保制度，适时启动长护险试点工作，补齐政策短板弱项。抓好基金监管，贯彻落实《条例》和《实施办法》，形成多部门综合监管体制，健全社会监督机制，守好人民群众“救命钱”。抓好精细化管理，强化医保信息平台应用，强化两定机构管理，开展财务质量提升年行动，提升医保治理能力。抓好“放管服”改革，开展系统行风建设，实现五个门诊慢特病费用跨省直接结算，让老百姓享受更加便捷的医保服务。

自治区医疗保障局召开党史学习教育总结大会

1月19日下午，自治区医疗保障局召开了党史学习教育总结大会，传达学习了习近平总书记关于党史学习教育的重要指示精神、中央和自治区党史学习教育总结会议精神，党组书记、局长任永忠同志作了党史学习教育总结讲话，党组成员、副局长李长存同志主持会议，全局党员干部职工参加了会议。

会议指出，党史学习教育开展以来，局党组坚决贯彻落实中央和自治区党委的安排部署，紧密联系医疗保障工作实际，通过集中学习与自主学习相结合、规定动作和自选动作相结合、融入日常和抓在经常相结合等方式，全力推动党史学习教育各项目标任务落实落地落细，党员干部理论武装进一步夯实，“两个确立”“两个维护”更加坚定自觉；忠诚履职，实干担当，人民群众医疗保障获得感幸福感安全感进一步增强，党史学习教育工作取得了显著成效。

会议强调，要做到“五个坚持不变”巩固拓展党史学习教育成效。一要坚持工作机制不变，在提升模范机关建设质量中持续深化党史学习教育成效，着力建设“五型”模范机关，切实把党史学习教育成果转化为推动深化医疗保障制度、全面建立中国特色医疗保障制度具体实践。二要坚持目标方向不变，在加强党的政治建设中持续深化党史学习教育，引导全局党员干部深刻理解“两个确立”的决定性意义，恪守“两个维护”这一最高政治原则和根本政治规矩，切实把党史学习教育成果转化为推动改革发展、应对风险挑战的能力。三要坚持服务人民宗旨不变，在健全完善“我为群众办实事”长效机制中持续深化党史学习教育，使党史学习教育成效体现在人民群众的获得感幸福感安全感上。四要坚持学深学透要求不变，要在推进理论学习走实走心走深中持续深化党史学习教育，始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为“第一议题”，丰富学习内容，创新学习形式，深化学习效果。五要坚持全面从严标准不变，在自我净化、自我完善、自我革新、自我提高中持续深化党史学习教育，扎实开展廉政警示教育，巩固现有学习形式，拓展现场警示教育，推动中央八项规定和自治区“八条禁令”精神贯彻落实，营造风清气正的良好政治生态。让学党史、悟思想、办实事、开新局的成果转化为建设医疗保障工作高质量发展的强劲动力，以优异成绩向自治区第十三次党代会和党的二十大献礼。

响应伟大号召  强化使命担当

    --医疗保障经办服务中心党支部开展1月份主题党日活动

为进一步贯彻落实十九届六中全会精神，响应新时代伟大号召，激励干部奋力担当作为，1月20日，医疗保障经办服务中心党支部组织开展以“响应伟大号召 强化使命担当”为主题的党日活动，中心分管领导邬杰同志和全体党员干部参加了此次活动。

活动中，大家全文学习了《习近平总书记第七次全国民族团结进步表彰大会上的重要讲话精神》《自治区医疗保障局关于印发<“我为群众办实事”实践活动实施方案>的通知》以及全国医疗保障工作会议精神等文件。

邬杰同志就党的十九届六中全会精神开展了宣讲。他表示，党的十九届六中全会审议通过了《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》，这是新时代中国共产党人牢记初心使命、坚持和发展中国特色社会主义的政治宣言，是以史为鉴、开创未来，实现中华民族伟大复兴的行动指南。作为医保工作者，要做到“三个贯彻”，一要将全会精神贯彻落实到医保事业中去，争做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，蹄疾步稳，笃定前行；二要坚决贯彻以人民为中心的发展思想，切实把思想和行动统一到全会精神上来，聚焦老百姓的“急难愁盼”问题，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益；三要结合实际贯彻落实宁夏全民医疗保障“十四五”规划，稳妥有序抓好新一年医保重点工作，力争在全民参保、跨省通办、异地就医、业务下沉、行风建设等方面交出优异答卷。

最后，党支部书记刘燕同志对医保经办服务中心意识形态工作进行了分析研判，重点就信访、廉政、安全、作风建设方面做出了具体要求，要求大家提高政治站位，绷紧思想之弦，在政治理论学习和推动重点工作任务落实上发挥表率作用，促进各项工作高质量完成。

自治区医疗保障局举办医疗服务价格改革政策培训班

为深入贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国家医保局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）精神，适应医疗服务价格改革的新要求，促进医疗服务价格项目和医保诊疗目录管理标准化规范化开展，自治区医保局于2021年1月17日-26日在石嘴山市举办医疗服务价格改革政策培训班。自治区医保局价格招采处慕力悟处长主持会议并讲解有关政策。

培训班以国家医疗服务价格改革精神为指引，通过集中授课、座谈交流、分组协作等形式，对医疗服务价格现行政策和历史沿革、国家医疗服务价格改革试点方案重要精神、新增医疗服务价格项目受理办法等内容作了详细解读。重点围绕国家医疗服务价格改革精神和医疗服务价格管理过程中的一些亟待研究解决的操作性问题进行讲解。五市医保局和部分公立医院参训代表就医疗服务价格管理方面的经验做法、存在问题和意见建议作了交流发言。

为解决医保新系统平台上线运行后，各医疗机构反馈的医疗服务价格项目和医保支付编码存在的问题，会议组织地级市医保局和部分医疗机构以《全国医疗服务项目分类与代码标准数据库》为基础，对照《宁夏三甲医院医疗服务项目价格（2020版）》和《诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（2007版）》，分组逐项核对现行项目库中的15062项，确保价格和医保支付政策准确、严谨，助力自治区医保信息化平台平稳运行。

此次培训班采取多种形式，加大自治区与地级市和公立医疗机构之间的沟通交流，组织价格管理人员在学中干、干中学，有效提升全区医疗服务价格工作水平，为推进我区贯彻落实国家医疗服务价格改革试点精神奠定了基础。

新春慰问显真情，浓浓关怀暖人心

在新春佳节即将来临之际，为使富原社区困难群众度过一个温暖祥和的节日，1月25日，受自治区医疗保障局党组委托，局驻永宁县望远镇富原社区工作队联合富原社区两委开展了春节走访慰问活动，代表局党组向60户困难群众送去新春的祝福，并送上大米、牛奶、春联等春节慰问品。

在走访慰问过程中，驻村工作队每到一户，都详细了解了他们的家庭状况、生活情况、面临的实际困难以及对当下驻村工作队有何意见和建议，并积极为困难群众想办法、出主意、谋出路,在做好思想引导和政策宣传工作的同时,鼓励他们在政策帮扶下迎难而上，通过自己勤劳的双手实现增收致富。

通过开展此次新春送温暖走访慰问活动,在让困难群众感受到来自治区医保局党组关怀的同时，也拉近了驻村工作队与群众间的距离，增进了彼此感情，收获了信任，为驻村工作队扎实开展好各项工作奠定了坚实的群众基础。今后，驻村工作队将牢记局党组嘱托，保持良好工作状态，紧盯重点，全力以赴，全身心投入到巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、深入实施“四大提升”行动中去。

经验总结

宁夏以违规清单为靶向  以数据筛查为突破

圆满完成飞行检查任务

12月上旬，宁夏组队赴山西省长治市对3家定点医疗机构和1家经办机构开展了为期一周的飞行检查。本次飞行检查，宁夏组坚持高位统筹、严格执法、精准筛查、高质高效，圆满完成了飞行检查工作任务，取得了较好成效，主要经验做法有以下几点：

一、以高位统筹谋划为前提，确保检查有序推进。一是人员选调突出“优、精、尖”。自治区医保局分管领导担任飞检组组长，在全区范围内选调优秀监管骨干和临床权威专家，为检查组提供强有力的技术支撑。二是先期准备突出“细、快、实”。严密细致制定方案，及时合理配置人员岗位和职责，提前对医疗机构数据进行专项提取、分析校验等工作，确保信息数据第一时间支持保障到位。三是检查实施突出“严、准、活”。严格遵守行政执法程序和要求，及时熟悉、准确掌握当地医保政策，灵活检查手段，以数据分析、现场检查、调查询问、实地查验等方式横向到底、纵向到边全覆盖，遇到重要线索灵活组队、集中攻坚。

二、以规范执法行为为原则，确保检查程序正当。一是启动规范。召开启动会议，现场抽取被检机构，组织进点会议，第一时间向被检机构送达检查通知书，全程佩戴检查工作证、亮证执法。二是取证规范。依法依规取得涉嫌违法违规问题的相应证据材料，并进行分类管理，确保涉嫌违法违规问题认定准确、金额核实无误、证据链完整。三是交接规范。对被检机构提交的解释说明和相关证据材料进行充分研判，听取相对人陈述和申辩，征求被检地意见，召开反馈会现场通报检查发现的违法违规行为，严格履行交接手续，严格落实数据保密规定。四是管理规范。加强检查组内部管理，严格遵守飞行检查“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律，做到令行禁止。

三、以违规事项清单为抓手，确保检查高质高效。2021年以来，宁夏医保局逐步建立违规事项清单管理制度，以《定点医疗机构现场检查清单》《定点医疗机构自查自纠清单》《定点医疗机构检验检查疑似违规清单》为抓手，分批次、分阶段规范定点医疗机构医保基金使用行为，对过度检查、重复收费、分解收费、违规用药等近100个项目列为查处重点、统一筛查及认定标准，有效提升了医保基金监管效率。在此次飞行检查中，宁夏将违规事项清单与被检地实际有机结合，将以往检查过程中的经验做法与此次飞行检查充分融合，提升标准化、增强针对性、聚焦问题点，确保检查质量和效果双到位。

四、以数据提取筛查为突破，确保检查精准发力。一是业务培训有保障。坚持以大数据为依托，提前进行3次飞行检查规则培训，有效提升医保违法违规信息数据筛查能力，真正让飞检插上现代信息技术的“翅膀”。二是数据质量有保障。提取并整理被检医院有效数据100万余条，通过深入分析和精准研判，及时将信息转化为疑似违规线索，并结合现场检查、询问，集中攻坚，锁定证据，避免了医疗组“单兵作战”、产生“信息孤岛”等问题，促进了工作紧密联动。

宁夏出台医保基金监管实施办法

持续提升法治化监管水平

2022年1月8日，宁夏回族自治区人民政府公布《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》（以下简称《办法》），将于3月1日起正式施行。《办法》在全面贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）精神的基础上，结合宁夏实际，进行了细化和创新，突出理解性和操作性。

《办法》的出台进一步完善了医保基金监管的法治体系。随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相继出台，强化医保基金监管法治及规范保障，制定《条例》配套实施办法，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，成为加强全区医疗保障基金监督管理工作的现实需要。2021年，宁夏将制定《办法》纳入年度立法工作计划，并列入宁夏“法治为民五件实事”。一年来，经过广泛征求各方意见，深入开展调研，充分进行论证，专题研究重点疑难问题等工作环节，通过自治区政府常务会议审议，《办法》最终出台实施。《办法》的出台，是我区近年来医疗保障基金使用监督管理工作经验做法的制度化提升，也是进一步健全完善基金监管制度体系建设的重要组成部分。

《办法》的出台进一步夯实了医保基金监管的法治基础。一是压实地方政府领导责任。《办法》明确县级人民政府要不断完善和巩固基金监管的领导责任，从监管执法体制，监管能力配套和区、市、县、乡镇、村全覆盖的经办服务体系、基金管理和信息化建设运行维护提供经费保障等全方位压实责任。二是提升部门联动的工作实效。以法的形式推动多部门监管职责细化实化，实现部门间信息共享共用共治，明确责任分工，建立协同机制，加强沟通协作，同向发力，夯实依法监管的“底坐”。三是细化了医保基金使用管理多方责任和义务。建立风险防控机制和五方定期对账制度，加强经办机构内部控制、风险管理等制度体系建设。找准定点医药机构管理盲点和薄弱环节，对症下药、精准把脉，将依法依规进行进销存管理等制度性规定纳入法的规范，提升管理的约束性。同时，将“便民、惠民、利民”的理念贯穿整个规章，体现医保服务的公共属性。

《办法》的出台进一步推动了基金监管方式的有效创新。一是持续加强智能监管建设。明确提出要巩固和提升在线监督管理能力，运用互联网和大数据技术，对基金运行全过程实时动态智能监控。开展医疗保障基金数据关联对比分析，实行基金运行监测预警，定期进行效果评估。二是突出检查方式和重点。要求按照“双随机、一公开”制度开展日常巡查、专项检查、飞行检查，明确依据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控、上级部门或者其他部门移交的问题线索等因素，确定检查重点，确保有的放矢，抓基金监管的主要矛盾和矛盾的主要方面。三是细化建立医疗保障信用评价体系。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、服务协议管理等相关联，建立医疗保障基金失信联合惩戒机制，对纳入医疗保障失信名单的单位和个人，依法实施失信联合惩戒。四是创新建立医疗保障公共服务社会评价制度。明确定期对医疗保障经办机构提供的公共服务进行评价，并及时公布评价结果，不断提升医保治理能力和水平。

打通“双通道” 保障“救命药”

—银川市医保局推动医保谈判药品政策落地见效

为进一步做好国家医保谈判药品落地保障工作，提升谈判药品供应保障水平，给广大参保患者提供便捷的就医购药服务，保证“救命药”及时惠及群众，让国家谈判药的红利真正落地生根。银川市医保局贯彻落实自治区医保局谈判药品“三定”管理机制和“双通道”供药模式，进一步明确结算流程和支付标准，确保药品流通、使用环节可控可查。

“一定”机构。谈判药品供应实行“双通道管理”，银川市二级（含）以上定点医疗机构作为特殊药品供应定点机构提出申请，由医保部门会同卫健部门，按照“三定”的准入条件确定纳入“双通道”管理的医疗机构，由医保经办机构与纳入“双通道”管理的医疗机构签订《谈判药品医疗保险服务补充协议》，明确双方权利和责任。

“二定”医师。谈判药品实行责任医师管理，定点医疗机构确定治疗相应疾病的主治及以上临床医师担任开具谈判药品处方的责任医师，负责与本人诊治专业方向相对应的谈判药品审核、日常评估和处方管理等工作。

“三定”药店。具有承担谈判药品供应保障能力的定点零售药店提出申请，由医保部门会同定点医疗机构共同确定具备资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、冷链运输和储存及信息化程度高且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店作为我市谈判药品定点药店。患者使用谈判药品时，需向责任医师提出用药申请，具体药品必须符合临床指征和药品使用范围，“三定”管理的定点医疗机构无所需谈判药品的，可将责任医师开具的药品处方流转到定点零售药店，执行谈判药品的支付政策。

银川市医保局依据谈判药品“三定”准入标准，对全市三级定点医疗机构、定点零售药店摸排梳理，确定将宁夏回族自治区人民医院纳入先期试点的国谈药“双通道”定点机构，将该医院728名医师确定为国谈药“双通道”责任医师；将2家药店确定为国谈药“双通道”定点零售药店，于2022年1月1日正式开始执行国谈药“双通道”管理政策。国谈药“双通道”管理政策的执行，将有效解决癌症等患者的日常用药需求，缓解因用药报销而“挂床住院”的诊疗矛盾，按照“一站式”结算原则，购药患者在定点药店凭相应处方购买抗癌药只需支付个人承担药品费用，即可方便、快捷地完成报销结算。

工作动态

固原市医保局认真学习全区医保工作会议精神  

“五个医保”锁定2022年目标任务

1月25日，全区医保工作会议召开后，固原市医保局第一时间向市人民政府分管领导汇报会议情况。召开局系统干部职工会议，传达学习会议精神，谋划2022年全市医保重点工作。

2022年，固原市将通过打造“五个医保”，锁定全年目标任务。一是助力乡村振兴，打造“为民”医保。加强党的全面领导。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固拓展党史学习教育成果，以一流党建引领医保高质量发展。狠抓党风廉政建设。履行全面从严治党责任，持之以恒加强行风建设，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。推进全民参保计划。确保全市基本医疗保险参保129万人，参保率保持在98%以上，有效防止因病致贫因病返贫。深化医保支付方式改革。落实国家DIG/DIP三年行动计划，探索医疗康复按床日分值付费，形成医保基金总额预算下按DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。推进医防融合创新发展。通过医保支付方式改革、协商谈判、医保服务价格和医保基金监管等机制落实，实现与医疗、医药的高效联动。助力乡村振兴战略实施。全面落实自治区医保局、民政厅等七厅局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，确保特困人员等困难人口不发生规模性因病返贫致贫。二是围绕健康战略，打造“人文”医保。巩固完善医疗保障制度。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，实施好市人民政府确定的2022年为民所办实事，完善基本医保门诊大病政策，配合自治区修订医疗救助办法。提升医保公共服务能力。加快医保公共服务标准化、规范化建设，推进医疗保障经办业务一站式服务、一窗口办理、一单式结算，进一步扩大门诊费用异地结算范围，使区外跨省异地就医直接结算更加便捷。提高医保社会知晓面。打造宣传阵地，主动回应人民群众关切，提高人民群众政策知晓率。依托区外高校举办医疗保障改革与发展研修班，为全市医保高质量发展营造良好氛围。三是加强规范管理，打造“法治”医保。认真贯彻落实医保法规。全面提升我市医保依法治理能力，举办全市医保行政执法能力提升培训班，举办第二届法律法规知识竞赛，切实提高执法水平。加快医保信用体系建设。大力推进医保领域信用分级分类监管，发挥个人自律、行业守信的作用，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强医疗保障基金监管。启动智能监控系统，加强部门联动，综合运用协议、行政、司法、纪检监察等手段，保持规范使用和打击欺诈骗保高压态势，确保医疗保障基金安全稳定运行。提升医保依法监管能力。公开处罚结果，加强督导检查，常态化的开展监督管理。对全市医保系统及医疗机构医保办负责人开展一次集中培训，快速提高全市医保监管队伍依法行政能力和水平。四是提高精细化水平，打造“数字”医保。稳妥推进服务价格改革。规范全市各级医疗机构医疗服务价格，加强对全市公立医疗机构医疗服务价格监测，及时纳入新增医疗服务价格项目，将“互联网+”等新服务项目纳入医保支付范围，最大限度方便群众就医购药。深化集中带量采购改革。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，及时核算兑现集中带量采购结余留用资金。优化医疗服务比价关系，促使病种分值更加合理。落实目录动态调整机制。强化医疗服务质量管理，严格控制不合理医病费用发生。落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制，更好保障参保患者用药的可及性。五是优化服务管理，打造“效能”医保。加强医保基金预算管理。推进区域预算和精细化编制医保基金各类支出预算，科学设计医保基金绩效评价指标体系，健全基金运行风险评估、预警机制，守住不发生系统性基金风险的底线。完善优化医保协议管理。将DIP、“双通道”管理等纳入医保协议管理文本，制定定点医药机构履行医保协议考核办法，支持“互联网+”医疗健康等新服务模式发展。加强医保经办服务体系。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，实施“好差评”制度，持续做好新冠疫情疫苗接种、患者就治、核酸检测等费用保障结算工作。打造医保30分钟服务圈。建立由乡镇卫生院和乡镇民生服务中心协同实施的医疗保障30分钟服务圈，改造优化市级医保服务大厅，大力开展医保线上业务办理。

严把“五关”强化源头治理 规范准入标准

为加强和规范定点医药机构医疗保障定点管理，保障广大参保人员权益，确保医疗保障基金安全高效运行，石嘴山市医保局坚持服务人民、惠民便民，严把“五关”，严格医疗保险定点医药机构审批准入，推进医保民生服务工程提质增效。

一是严把受理资料审核关。按照国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，对全市申请开展医保定点的医药机构受理材料必须证照齐全、依法设立、制度健全、诚信经营3个月以上，并严格落实医保经办机构一次性告知制度，明确受理要件，确保审核工作有力度，为民办事有温度。

二是严把现场考察评估关。按照《自治区医疗保障医药机构申请医保定点评估细则（执行）》要求，评估组成员对医药机构所提交的申请材料和信息一律进行现场考察核实，随机走访服务群众，落实诚信经营情况；根据定点医药机构基本情况、服务能力、信息系统建设情况进行现场评分，及时向医药机构反馈评估结果进行确认，确保现场考察评估结果的公平、公正。

三是严把医药机构培训关。严格落实定点服务协议，强化基本医疗保险政策、医疗审核、稽核重点、财务结算、平台维护，网络连接等业务培训，让新增定点医药机构充分认识医保经办流程，掌握医保相关业务知识，熟练进行业务操作等能力，确保定点医药机构医保政策学习到位、宣传到位、服务到位。

四是严把医保服务执行关。建立新增定点医药机构跟踪随访机制，定期开展现场检查和突击检查，规范医疗服务协议执行情况，落实医保定点医药机构准入与退出机制；根据《关于开展全市医保领域信用管理工作通知》，加强信用体系建设，推进行业自律，实行信用惩戒，对定点医药机构实行信用积分管理，把好医保服务及协议执行关，积极为参保人员提供优质高效的就医给与服务。

五是严把医保基金监管关。将新增定点医药机构作为重点监管对象，通过医保智能监控系统建设，创新监管方式，全方位多层级的审核，以监管行为的事后监控为重点，兼顾事前、事中监控，对就医（购药）服务环节和服务参与方实现全面监控和智能稽核管理，畅通投诉举报渠道，落实医保监控主体责任，有效遏制违规行为发生，确保医保基金安全运行。

筑牢医保基金监管“防线”

努力守好群众“救命钱”

2021年以来，金凤区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九届五中、六中全会精神和习近平总书记关于医保基金监管的重要讲话精神，紧紧围绕医疗保障全覆盖的工作目标，改革完善医疗卫生行业综合监督管理制度，加强基金监管工作，不断创新监管机制，提升服务效能。

加强组织领导，夯实监管工作职责。严格落实区市医保部门关于基金监管的相关规定，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组，做到主要领导亲自抓,分管领导具体抓,全体职工齐参与，深入推进打击欺诈骗保专项治理行动。组织领导小组各成员单位召开打击欺诈骗保启动会、协调会，以医保局作为主要牵头部门，多次积极主动与民政局、市场监管局、卫健局、公安分局、各镇街道进行沟通衔接，建立健全沟通协调机制，形成打击欺诈骗保的工作合力，为维护医保基金安全奠定了坚实基础。

强化宣传教育，营造社会监督氛围。多措并举，铺开专项治理行动宣传矩阵，动员全社会共同参与。一是成立“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动领导小组，明确各部门的工作职责。领导小组下设办公室，负责宣传月活动的组织协调、指导督促等工作，确保宣传活动有序进行。二是开展“医保大讲堂”活动，为两镇卫生院各科室负责人、医务人员、各村卫生室村医等30余名工作人员逐条解读《条例》，并传达学习国家医疗保障局曝光的欺诈骗保案例，深刻阐释了规范使用医保基金和规范诊疗的重要性。宣传月期间，共举办3场培训会，各镇街共组织培训10余次。三是全方位开展宣传，以群众喜闻乐见的宣传形式加强舆论引导和正面宣传。宣传月期间累计开展集中宣传活动20余次，发放发放宣传折页13万余份、电子屏滚动播放标语3万余条、推送医保基金监管文章10余篇，累计转发浏览3000余次。

强化基金监管，筑牢基金安全防护网。一是按照《自治区医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》（宁医保函〔2021〕84号）加强现场监督检查。深入推进打击欺诈骗保专项行动，聘请第三方人寿保险公司开展现场稽核。2021年共开展2次现场检查，覆盖辖区两镇卫生院和村卫生室；现场督导零售药店266家，追回违规基金4007.49元。二是强化智能监控，严格审核《医保智能监控系统》中涉及违规人数和金额，发挥互联网实时监控功能。2021年1-4月，累计核实违规人数27人次，扣除违规基金838.31元。三是抓好基金运行管理。强化预算绩效管理，用好用足绩效评价工具，对2019-2020年中央转移支付资金进行绩效评价，防范化解基金运行风险，提升了基金使用效率。

改进作风提升质效

奋力推进医疗保障事业高质量发展

为深化落实习近平总书记坚持以发展为第一要务、以经济建设为中心的重要要求，灵武市医疗保障局教育引导单位干部职工集中精力抓发展、抓落实，在全单位形成实干苦干快干的良好工作氛围，奋力推进我市医疗保障事业高质量发展。

（一）强化“严”的工作作风。坚持落实习近平总书记关于“三严”的重要要求，坚持严字当头，以严的标准要求自己、以严的纪律约束干部、以严的举措推动工作，做到对自己严以修身、严以律己、严守规矩，对干部严格管理、严格教育、严格培养，对工作严格标准、严格要求、严格落实。着力解决打折扣、做选择、搞变通，以及责任落实失之于宽、失之于松、失之于软等问题。

（二）强化“细”的工作作风。坚持落实习近平总书记提出的“掌握情况要细，分析问题要细，制定方案要细，配套措施要细，工作落实要细”的“五细”重要要求，增强精准意识、强化服务能力、提升专业能力，坚持细节决定成败，努力做到事无巨细必躬亲、责无细小必亲为，在精细中提质增效、在精细中出彩出色。着力解决底数不清、情况不明、业务不精，以及粗枝大叶、马马虎虎、不重细节等问题。

（三）强化“深”的工作作风。坚持落实习近平总书记“要有大格局、大情怀，谋得深、想得实”的重要要求，做到学习深悟、调研深入、决策深思、工作深抓、问题深解。着力解决表面化、简单化、“一刀切”，以及浅尝辄止、不求甚解、心浮气躁等问题。

（四）强化“实”的工作作风。坚持落实习近平总书记关于“三实”的重要要求，带头贯彻党的实事求是思想路线，做到练实功、重实绩、出实招、干实事，扎扎实实走好新征程的每一步。着力解决不作为、乱作为、假作为和为人虚、办事虚、政绩虚，以及盲目铺摊子、热衷花架子、堆盆景等形式主义问题。

（五）强化“勤”的工作作风。坚持落实习近平总书记“夙夜在公、勤勉工作，努力向历史、向人民交上一份合格的答卷”的重要要求，大力弘扬“孺子牛”“拓荒牛”“老黄牛”精神，坚持“一勤天下无难事”的工作信念，做到学习勤奋、工作勤勉、干部勤政，以勤为本、以勤为径、以勤补拙。着力解决庸政、懒政、怠政，以及能力平庸不会为、贪图安逸不想为、怕担责任不敢为等问题。

（六）强化“俭”的工作作风。坚持落实习近平总书记“以俭修身、以俭兴业，坚持厉行节约、勤俭办一切事情”的重要要求，始终保持艰苦朴素、勤俭节约的优良传统，牢记成由勤俭败由奢的警示，做到修德尚俭、为人尚俭、办事尚俭，树牢过紧日子的思想，确保每一分财政资金都用在刀刃上、把资源真正用到发展和改善民生上。

（七）强化“廉”的工作作风。坚持落实习近平总书记“心中高悬法纪明镜、手中紧握法纪戒尺”的重要要求，始终把“廉”字作为底线红线，持续推进党风廉政建设和反腐败斗争。扎实开展“廉政警示月”活动，打造干部清正、政府清廉、政治清明的政治生态。在医保基金征缴、医疗待遇报销、基金监管等领域着力解决为官不廉、用权不公、交人不清、干事不净，以及亲清不分、吃拿卡要等问题。

（八）强化“快”的工作作风。坚持落实习近平总书记关于争做追求卓越的好把式、雷厉风行的快把式、埋头苦干的真把式的重要要求，抢先机、当排头、争主动，大力提倡“马上就办、办就办好”，做到一声令下、一往无前、一抓到底，提高工作效率，提升工作质量。着力提高医保窗口办事效率，加快推进医保放管服改革。

医保政务服务“五个办” 全力做好民生实事

惠农区医保局坚持以人民为中心的发展思想，以“服务群众”为宗旨,按照方便、快捷、规范、公开的审批原则，聚焦于民、便利于民，通过“四个一办”全面推行“五制四公开三亮明”工作机制,进一步优化服务水平，切实做到了“线上一网通办、线下一窗通办、现场最多跑一次”改革要求。

一是营造良好的服务环境，实施“叫号办”。不断追求高标准服务、高品质服务，参保居民来到大厅后，通过叫号机按序号办理，事项办结后随即完成好差评，不但规范了服务大厅工作秩序，又营造了良好的服务环境。让办事的群众少排一次队，少等一分钟，最多跑一次，让城乡居民医保更贴心，让参保群众更满意。

二是实行柜员制窗口服务模式，只到“一窗办”。 综合柜员制服务的推出，把原来多个窗口、多个科室变为一个窗口一次性办结，不仅增强办事规范性，还提高了社会保险经办机构服务水平，向群众提供了更为优质高效的服务，进一步提高了业务经办效能。

三是优化政务服务营商环境，只用“一网办”。贯彻落实国家及自治区“放管服”改革要求，坚持问题导向，突出职能转变，着力破解难点，优化政务服务大厅事项的办事流程、缩短审批时限、提升审批效率和网上办件量等，深入推动“互联网+政务服务”工作，积极为办理业务的参保人员提供业务引导、政策咨询一系列文明、热情、高效、优质的服务。

四是推进异地就医直接结算，只按“一键办”。积极推行“不见面”服务模式，大力推行“网上备案”、“网上审核”以及电话、微信办理，既实现了“数据多跑路，群众少跑腿”的目标，又缓解了困难参保群众“垫付”医疗费用的压力，切实方便了参保群众的医疗保障。  

五是进行医保结算服务，只需“一站办”。通过优化业务流程，规范服务标准，提高服务质量，提升办事效率，扎实推进“一站式服务、一个窗办理、一张单结算”，为参保患者提供优质、高效、便捷的服务，真正做到了基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算，全力打造便民服务通道，让参保人员在一点一滴中感受医保更舒心、更便捷的服务。

西夏区扎实推进“两病”保障

为群众减负担得实惠

为减轻辖区城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药负担，西夏区医疗保障局通过广覆盖、重落实、优服务等措施，增强群众对“两病”等慢性病的防治意识，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

一是扩大保障覆盖范围，确保患者应享尽享。严格落实自治区门诊大病和门诊统筹待遇政策，促进分级诊疗，引导“两病”患者就近就医。在相关定点医疗机构申请认定“两病”资格的患者，在二级及以下医院看“两病”的门诊医药费不设起付线，年度个人累计负担500以下的费用报销50%,累计负担500元以上的费用报销60%。到三级医院门诊看“两病”的起付线为500元，报销60%。

二是推进药品供应机制，保障患者就医用药。积极落实“两病”门诊用药保障机制，加强药品配备使用，方便群众用药治疗。鼓励在辖区定点医药机构，做好药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化。各级医疗机构根据临床需要和“两病”患者需求，充分配备国家组织集中招标采购中选药品，确保“两病”患者开得出、用得上。

三是擦亮“互联网+医保”铭牌，方便患者就医治疗。执行银川市互联网医院政策，实现线上、线下政策统一、管理融合、支付衔接，为“两病”患者提供统一、高效、便捷、安全的线上咨询就诊、医保支付，线下药品配送、健康管理的便捷化医保服务。

西吉县医疗保障局精准出击

打击欺诈骗保成效显著 

 2021年，西吉医保局坚持准确识别，精准出击，“不搞大水漫灌，不搞面面俱到”，持续推进打击欺诈骗保专项行动，努力营造“不敢骗、不能骗”的社会氛围。2021年，共督导检查定点医疗机构117家次，追回违规医保基金760.4万元，行政罚款71.11万元。

  一是强化宣传，营造氛围。启动“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动，综合利用新闻媒体、微信平台、电子屏等，多种形式进行集中宣传，努力做到家喻户晓，人人皆知。全县35家定点医疗机构、76家定点药店在醒目位置悬挂标语横幅，利用电子屏幕滚动播放宣传口号，在醒目位置张贴宣传海报。开设打击欺诈骗保专项治理举报投诉电话，畅通举报渠道，广泛动员。

 二是突出智能审核，多层监控。坚持人工检查与智能监测互相支撑、互相补位，将智能监控应用于医药机构协议管理，实现对定点医疗机构的医疗费用、药品耗材、医疗行为的监控。同时，分析欺诈骗保行为的规律和特点，针对不同形式、不同级别定点医药机构的基金监管风险点重点监控，随机组织专业人员到现场审核。

三是点面结合，突出重点。结合群众投诉举报提供线索，对定点医药机构开展全覆盖检查，查广度、查深度，重点核查上级交办、群众举报、媒体曝光的问题线索。通过12345市长热线反映的问题，追根溯源，通过办理一件举报，解决面上的一类问题。聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点八类欺诈骗保行为，排查重点线索、重点案件，努力做到精准到位，集中查实和处理一批欺诈骗保典型案件。

四是部门联动、重点打击，营造良好氛围。建立线索移交机制，共同梳理可疑骗保线索，重拳出击，对诈骗医保基金犯罪发起凌厉攻势。2021年12月，我局结合群众举报线索，立即组织稽核小组，通过实地走访及约谈当事人，基本掌握马某2021年6月冒名顶替住院骗取报销医保金119165.16 元的事实，骗取金额大、负面影响大，随即将案卷移交县公安局。目前，马某因涉嫌诈骗罪被依法刑事拘留，案件正在进一步办理中。经过严厉打击欺诈骗保，主动来我局上缴骗取医保基金2例，涉及基金1.8万余元。形成“人人都做监督员、医保基金才安全”的良好社会氛围，不断提高参保群众的幸福感、获得感。

五是持续发力，分类处理。对各类违规行为坚持“零容忍”，尺度不松、力度不减、节奏不变。对发现的问题和线索，分类处理，通过整改规范一批、协议扣减一批、暂停定点一批、行政处罚一批，并进行全县通报，起到警示警醒作用，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

永宁县医疗保障局开展医保卡违规兑付现金乱象

专项治理检查

为进一步整顿规范我县定点医药机构和参保人合理使用医保基金，切实维护基金安全，坚决杜绝医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为，根据区、市医疗保障部门安排，永宁县医疗保障局联合永宁县市场监督管理局联合制定了重点整治工作方案，在全县范围内开展了医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为专项检查。

 此次检查充分利用医保结算系统，重点筛查分析 2021 年度辖区内参保人在定点零售药店单次刷卡 1000 元以上的结算数据，采取“双随机、一公开”的检查方式，截至1月21日，共计检查数据可疑定点零售药店10家，核查结算数据32条，对药店的购销存情况进行了检查。未发现串换药品销售、医保卡违规兑付现金行为。检查人员要求各定点零售药店在店内醒目处张贴《关于征集医保卡违规兑付现金乱象线索的公告》，公示举报  投诉电话。加强对药店销售人员的管理，不得采取积分奖励、有奖销售等手段诱导消费者过渡购买药品或保健食品，要引导消费者合理用药、理性消费，确保医保基金的安全使用。

下一步，永宁县医疗保障局将加大《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传力度，强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇、维护合法权益的法律意识。同时继续加大监督检查力度，公开典型案件查处情况，切实管好人民群众的“救命钱”。

红寺堡区医保局集体约谈违规医疗机构

为巩固医保基金监管源头治理成效，督促定点医疗机构落实整改到位，2022年1月25日下午，红寺堡区医保局组织召开2021年度医保系统警示教育暨集体约谈会议，医保局党组书记、局长李虎同志根据2021年医保违规问题对我区15家定点医疗机构进行集体约谈，区纪委监委、公安分局、卫生健康局相关负责同志，各医疗机构主要负责人参加会议。

会上，观看了医保基金警示教育片，区医疗保障局副局长王燕华同志通报了2021年自治区医保局飞行检查、市医保局抽查复查和我局全覆盖检查所存在的问题及处理结果。人民医院、红寺堡镇卫生院等4家被约谈医疗机构主要负责人进行表态发言，表示将积极落实，确保问题整改到位。

卫生健康局、公安分局负责同志要求各定点医疗机构要加强医保政策的学习，提高政策的理解和执行力，并积极配合医保局共同做好我区医保基金监管工作。区纪委监委派驻第二检查组组长李金凤同志指出，各定点医疗机构要提高认识，切实整改，纪检部门也将跟踪整改落实情况。

会议强调，一是加强基金监管，筑牢基金防线。切实保障人民群众“救命钱”的安全，这是医疗保障部门的首要政治任务，也是职责所在；二是加强医保政策学习，促进医疗服务质量提升。要求各定点医疗机构把握好政策导向问题，加强内部管理，逐步完善相关流程，保证各项整改措施落实到位，为患者提供优质的医疗保障服务；三是加强部门联动，共同维护基金安全。医保局将加强多部门的联合协作监管，会同纪委监委、卫健等部门开展联合检查、监管、督查，依法依规依纪对发现的问题进行严肃处理，确保医保基金安全。