2022年第5期（总第69期）
宁夏回族自治区医疗保障局办公室 2022年3月2日
任永忠局长赴市县调研医疗保障工作
2月15日至17日，自治区医保局党组书记、局长任永忠，党组成员、副局长张斌一行5人，赴中卫市、中宁县、贺兰县调研医疗保障工作。
任永忠一行到达中卫后，采取不打招呼、不听汇报、直插现场的方式，前往沙坡头区镇罗镇卫生院就医联体医保基金打包付费、分级诊疗制度落实、药品集中带量采购等情况进行调研；实地考察了医保经办大厅、中卫市人民医院、中医医院、中宁县宁安镇卫生院、中宁县人民医院、贺兰县金贵镇中心卫生院等13家单位；重点了解医保支付方式改革、区内取消转诊转院后分级诊疗落实、医保基金使用监管、医疗服务价格运行、优化医疗服务收入结构试点和药品医用耗材采购使用以及医疗保障经办管理等情况，现场充分了解和听取了医疗机构、医保部门和医保经办中心对医疗保障工作的意见建议。
任永忠在调研中表示，各级医疗机构认真贯彻落实“以人民为中心”的思想，在克服医疗保障信息平台上线初期遇到的各种困难，充分发挥医保基金杠杆作用推进分级诊疗制度落实方面做了大量工作，为改善我区医保便民利民服务、改进患者就医体验采取了有力措施，取得了较好效果。此次调研旨在听取医院在推进医疗保障制度改革方面的意见和建议，共同探索和创新改革路径、模式，推动形成百姓得实惠、医院有发展、基金可持续的良好发展局面。
任永忠与医疗机构座谈时强调，医疗、医保是“三医联动”的重要方面，都为保障参保患者看病就医服务，工作目标一致。双方要坚持以人民为中心，站稳人民立场，树牢“一盘棋”的思想，着力在创新突破上下功夫，重点在深化医保领域改革、医保基金合规有效使用管理上作文章，相向而行、同向发力、形成合力，不断加强和改进管理服务能力和水平，共同致力于满足人民群众医疗保障需求，筑牢维护人民健康的坚实堤坝。
任永忠在调研中指出，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。各级医疗保障部门要坚持问题导向，深入分析和研究深化医疗保障制度改革、推进医疗服务价格改革、加强医保支付方式改革，强化医保基金监管的现实要求，加强基金精算平衡管理，健全基金运行风险评估、预警机制，强化医保精细化管理，切实保障医保基金可持续运行，推动我区医保事业高质量发展。
任永忠在调研中强调，各级医疗保障部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面推进医疗保障制度改革各项重点任务落实落细。一要全面落实2022年医疗保障目标任务。要按照自治区医保局“12345”总体目标和细化的71项具体任务，结合各地实际，研究制定具体方案，认真抓好落实。二要抓紧抓实谋划和推进改革。要深入贯彻落实自治区党委、政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》要求，坚持把加强顶层设计与基层实际紧密结合，对标对表具体改革任务，强化高位一体推动，确保各项改革落地见效，开花结果。三要不折不扣落实重点工作任务。各级医疗保障部门要主动扛起巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略这一重大政治责任，要以对人民群众高度负责的态度，把医保手工报销积压件“清零”工作牢牢抓在手上，放在心上，采取切实有效措施，确保如期完成“清零”目标，增强人民群众对医保工作的获得感。四要持续加强医疗保障基金监管。要推动医保基金监管提质增效，用好用足法律法规，转变监管模式，推动监管从过去的“大水漫灌”，向专业化、精细化、法治化监管转变；各级医疗保障部门要把守护医保基金安全放在首位，始终坚持“以收定支，收支平衡”原则，尽力而为，量力而行，要强化医保改革运行评估，不断优化调整，提高医保基金使用效率，充分发挥医保基金战略购买作用，守好人民群众的看病钱、救命钱。五要加强队伍建设。要认真分析和研究干部队伍专业能力上的“短板”和“弱项”，加强队伍素质培训，打造一批“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”忠诚干净、敬业担当的医保干部队伍。
自治区医疗保障局召开全区整治医保积压报销件
专项工作会议
为切实解决医保报销环节群众反映强烈问题，向群众提供高效便捷医保服务。1月29日下午，自治区医疗保障局召开全区整治医保积压报销件专项工作会议，局二级巡视员邬杰同志、党组成员、副局长李长存同志、局有关处室（中心）负责人，各市、县（区）医保经办机构相关人员参加了会议。
局二级巡视员邬杰同志对专项工作进行了部署，并指出医保积压报销件“清零”工作时间特殊、对象敏感、任务紧迫，是对全区医保经办系统的特殊考验。各地医保经办机构要提高政治站位，统一思想认识，明确工作目标，采取超常规有效措施，抓好工作落实，尽快清理消化积压存量，严控增量，打赢积压报销件“清零”攻坚战。
党组成员、副局长李长存同志强调，各地要因地制宜，多措并举解决医保报销积压问题。一要提高思想认识。迅速行动,全面排查,摸清情况,找准问题,提出有效对策。二要优化信息系统性能。及时梳理群众关切、反映集中的问题,充分利用平台功能提高积压报销件办理效率。三要加快积压件报销进度。动员多方力量,组建工作专班,压实工作责任,明确办理时限。四要加强部门协同。形成工作合力,充分发挥协议管理作用,调动定点医药机构积极性,配合医保部门做好积压报销件的“清零”工作。五要做好群众诉求回应。各地医保部门特别是一线工作人员要加强与群众沟通交流,积极做好解释说明和正向引导，切实提高群众满意度。
自治区医保局举办全区医保智能监管系统培训班
自治区医疗保障信息化平台医保智能监管子系统已正式上线运行，为提高全区医保基金监管能力，提高医保智能化监管水平，自治区医保局于2022年2月17日举办全区医保信息平台智能监管子系统远程培训。全区各市、县（区）医保局分管领导、经办机构负责人及相关监控稽核业务人员共120余人以视频形式参加了培训。
培训班对新开发的医保智能监管子系统审核管理和稽核管理的各指标模块业务流程等系统操作进行了详细讲解。针对医保智能审核规则，以医疗机构医保结算费用情况进行了监管规则、知识库产出等具体操作流程的演示。之后各市、县（区）医保局相关业务人员与软件工程师进行远程互动，通过线上问题答疑、实际操作、培训评估等多种方式进行沟通交流、现场解惑，提升了培训效果，达到了培训目的。
此次新开发的医保智能监管子系统，依托国家医疗保障信息平台智能监管子系统，以大数据监管、多层次信息监管为依托，结合历年基金监管现场检查工作中凸显的各项重点、难点问题，融入我区多年来在医保智能审核、医保基金监管领域的丰富经验，基于医保知识库、规则库、药品库、专家库，结合大数据反欺诈与医保信用评价，创新性打造医保基金智能监控组合模式，有效提升医保对医疗费用与质量双控能力。
自治区医保局召开青年理论学习小组学习活动
为深入学习领会党的十九届六中全会精神，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和重要指示批示精神，近日，局青年理论学习小组开展“共学党史铭党恩 齐写春联送祝福 文化传承迎新春”专题学习会。
会议组织学习了习近平总书记在中共中央政治局召开专题民主生活会上的重要讲话精神、习近平总书记在党的十九届六中全会第二次全体会议上的讲话精神、习近平总书记在十九届中央纪委六次全会上发表重要讲话精神、习近平总书记在省部级主要领导干部学习贯彻党的十九届六中全会精神专题研讨班开班式上发表重要讲话精神和习近平总书记对党的建设研究工作作出重要指示精神。两名同志结合医保工作的心路历程、工作岗位职责、百年党史学习心得进行了交流发言。在读书分享环节，大家谈体会、谈感悟、谈想法，起到了交流共享、互学共促的作用。在开展春联剪纸活动环节，大家挥毫泼墨、激情高涨，一副副喜庆的春联，展现了医保工作者对新一年的热情和美好期盼。青年理论学习小组组长刘秀文同志总结，理论是实践的先导，思想是行动的指南，要在真学真信中坚定理想信念，在学思践悟中牢记初心使命，做“两个确立”的坚决拥护者和“两个维护”的坚定践行者，在奋力推动医保事业高质量发展中贡献自己的青春力量。
经验总结
在真抓实干中践行“八字”作风标准
——扎实推进“改进作风提升质效”专项行动
银川市医保局结合医保工作实际，明确了九大工作任务，细化了35项具体措施，通过真抓实干，以实际行动践行“严细深实勤俭廉+快”的作风标准。
一是从谋划工作思路中突出“细”和“深”。在确定2022年重点工作思路时，多次召开专题汇报会、周例会、务虚会，鼓励干部积极建言献策，机关干部深谋划、提思路、找方法、拿措施，干部“细”和“深”的作风得到锻炼。
二是从落实重点改革任务中突出“严”和“实”。深化医疗保障制度改革和推进医保基金监管制度体系改革是我市2022年两项重大改革任务，在起草改革实施方案过程中，具体负责的干部严字当头，严格工作标准，从方案起草到上会前，一个字一句话推敲斟酌，修改数十遍，确保改革方案符合银川实际，能够落地落实，干部“严”和“实”的作风得到锻炼。
三是从为群众办实事中突出“快”和“勤”。始终将解决群众“急难愁盼”问题作为落脚点，以为民办实事为切入点改进作风提升质效，干部“快”和“勤”的作风得到锻炼。1.认真落实“十心实事”。银川医保工作列入市政府2022年民生“十心实事”的有3项，其中，“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障专项行动被列为市政府2022年看病就医“安心”实事，五种门诊慢特病跨省直接结算、市民手工报销电子化两项工作被列为市政府2022年社会保障“暖心”实事。三项民心实事确定后，我局立即着手准备工作，全面深入调研，精心制定实施方案，春节前三项民心实事全面启动实施，春节后，迅速召开工作部署会，收心拢神，各项民心实事按计划稳步推进。2.主动攻坚克难，全力以赴做好医保积压件报销清零工作。采取各种有效措施，干部加班加点、夜以继日解决自治区医保信息新系统切换升级给群众带来的区内门诊、生育保险及区外异地就医零星报销等业务办理不顺畅的问题，2000多件积压办件将在2月底前全面清零。3.主动深入调研，减轻群众用药负担。以落实“五个到群众中去”为抓手，局主要领导带队深入定点医药机构开展调研，聚焦打通“双通道”，保障“救命药”，推动医保谈判药品政策落地见效，积极解决群众就医用药困难，减轻用药负担。
四是从加强综合管理中突出“俭”和“廉”。坚持向改革要活力，向管理要质效，改革和管理双轮驱动，认真落实全面从严治党和党风廉政建设责任，干部“俭”和“廉”的作风得到锻炼。1.从建立健全完善内控管理制度入手，强化制度约束力。专项行动启动以来，及时安排部署内控管理制度的完善工作，相继起草了银川市医保系统信息报送管理制度、岗位职责分工方案、业务工作研判分析制度、宣传工作方案、岗位职责分工方案等一系列工作制度，用制度约束人。2.加强协同整改落实。将专项行动问题整改落实与党史学习教育专题民主生活会、组织生活会、市委巡察“回头看”问题整改落实结合起来，通过加大整改落实力度，不断自我完善、自我提高，全面从严治党责任进一步压实，“一岗双责”得到有效落实。3.加强廉政警示教育。局党组、机关党支部认真传达学习中央、自治区、银川市三级纪委全会精神，深入学习习近平总书记讲话精神，坚持开展每周讲廉微课堂，将廉政建设作为党的建设的重要内容，经常开展警示教育，专项行动启动以来，先后组织观看了《榜样6》《零容忍》等教育片，从正反两方面对干部进行榜样典型教育和警示教育。
2月22日，银川市委“改进作风提升质效”专项行动第二督查组来我局督查指导后，认为我局为民办实事亮点突出，工作成效显著，对我局专项行动给予高度肯定。
工作动态
认真学习全区医保工作会议精神
“五个医保”锁定2022年目标任务
1月25日，全区医保工作会议召开后，固原市医保局第一时间向市人民政府分管领导汇报会议情，召开局系统干部职工会议，传达学习会议精神，谋划2022年全市医保重点工作。
一是助力乡村振兴，打造“为民”医保。加强党的全面领导。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固拓展党史学习教育成果，以一流党建引领医保高质量发展。狠抓党风廉政建设。履行全面从严治党责任，持之以恒加强行风建设，努力打造“对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清”的医疗保障队伍。推进全民参保计划。确保全市基本医疗保险参保129万人，参保率保持在98%以上，有效防止因病致贫因病返贫。深化医保支付方式改革。落实国家DIG/DIP三年行动计划，探索医疗康复按床日分值付费，形成医保基金总额预算下按DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。推进医防融合创新发展。通过医保支付方式改革、协商谈判、医保服务价格和医保基金监管等机制落实，实现与医疗、医药的高效联动。助力乡村振兴战略实施。全面落实自治区医保局、民政厅等七厅局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，确保特困人员等困难人口不发生规模性因病返贫致贫。
二是围绕健康战略，打造“人文”医保。巩固完善医疗保障制度。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，实施好市人民政府确定的2022年为民所办实事，完善基本医保门诊大病政策，配合自治区修订医疗救助办法。提升医保公共服务能力。加快医保公共服务标准化、规范化建设，推进医疗保障经办业务一站式服务、一窗口办理、一单式结算，进一步扩大门诊费用异地结算范围，使区外跨省异地就医直接结算更加便捷。提高医保社会知晓面。打造宣传阵地，主动回应人民群众关切，提高人民群众政策知晓率。依托区外高校举办医疗保障改革与发展研修班，为全市医保高质量发展营造良好氛围。
三是加强规范管理，打造“法治”医保。认真贯彻落实医保法规。全面提升我市医保依法治理能力，举办全市医保行政执法能力提升培训班，举办第二届法律法规知识竞赛，切实提高执法水平。加快医保信用体系建设。大力推进医保领域信用分级分类监管，发挥个人自律、行业守信的作用，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强医疗保障基金监管。启动智能监控系统，加强部门联动，综合运用协议、行政、司法、纪检监察等手段，保持规范使用和打击欺诈骗保高压态势，确保医疗保障基金安全稳定运行。提升医保依法监管能力。公开处罚结果，加强督导检查，常态化的开展监督管理。对全市医保系统及医疗机构医保办负责人开展一次集中培训，快速提高全市医保监管队伍依法行政能力和水平。
四是提高精细化水平，打造“数字”医保。稳妥推进服务价格改革。规范全市各级医疗机构医疗服务价格，加强对全市公立医疗机构医疗服务价格监测，及时纳入新增医疗服务价格项目，将“互联网+”等新服务项目纳入医保支付范围，最大限度方便群众就医购药。深化集中带量采购改革。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，及时核算兑现集中带量采购结余留用资金。优化医疗服务比价关系，促使病种分值更加合理。落实目录动态调整机制。强化医疗服务质量管理，严格控制不合理医病费用发生。落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制，更好保障参保患者用药的可及性。
五是优化服务管理，打造“效能”医保。加强医保基金预算管理。推进区域预算和精细化编制医保基金各类支出预算，科学设计医保基金绩效评价指标体系，健全基金运行风险评估、预警机制，守住不发生系统性基金风险的底线。完善优化医保协议管理。将DIP、“双通道”管理等纳入医保协议管理文本，制定定点医药机构履行医保协议考核办法，支持“互联网+”医疗健康等新服务模式发展。加强医保经办服务体系。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，实施“好差评”制度，持续做好新冠疫情疫苗接种、患者救治、核酸检测等费用保障结算工作。打造医保30分钟服务圈。建立由乡镇卫生院和乡镇民生服务中心协同实施的医疗保障30分钟服务圈，改造优化市级医保服务大厅，大力开展医保线上业务办理。
石嘴山市医保局“四明确”
确保工作落实年决策部署落地生根
为进一步转变工作作风，提高工作效率，全面落实市委、市政府“工作落实年”工作部署，石嘴山市医保局制定“四个明确”，确保工作落实年决策部署落地生根。
一是明确落实重点。制定《石嘴山市医保局“工作落实年”活动实施方案》，突出市委、市政府以及自治区医保局决策部署、年度重点工作、月度重点，同时与常态化开展“我为群众办实事”活动相结合，将异地就医直接结算、经办服务“一揽子事一次办一路通”等群众期待和关切的民生热点纳入落实年重点任务，切实强化抓落实的意识、体现抓落实的成效。
二是明确落实机制。大力推行“马上办”“盯着干”“限时完”工作理念，完善和落实岗位责任制、首问负责制、限时办结制等工作机制，围绕重点落实事项，明确工作目标、责任人员、完成时限，强化闭环管控，确保各项工作责任明确、运转高效、一抓到底、抓出成效，切实促进作风转变、提高办事效率。对“落实重点”内容实行督办、通报、提醒、约谈机制，确保各项工作落地见效。
三是明确落实效果。发扬钉钉子精神，咬定目标，突出重点，抓过程、抓节点，定目标、定措施、定进度，确保工作有力有效。围绕方案确定的“全力打赢零星报销‘攻坚战’”任务，成立工作专班，主要负责人亲自指挥、分管领导挂帅出征，全体工作人员发扬不怕苦、不怕累的实干精神，摸清底数、倒排工期、通力合作，在短短的20多天时间内完成系统调整、攻坚方案确定和任务分工等，并在自治区医保局规定的时间之前2天完成“850件”攻坚任务，以最快的速度和最好的质量做到落实“承诺”。
四是明确长效机制。建立完善重大事项工作台账制度和完成销号制度，做好转化、细化、具体化的工作，把“规划图”变成“施工图”，把“时间表”变成“计程表”，严格按照时效要求逐项落实、对账销号、限时清零。落实全过程跟踪督查，经常调度各项重点工作进展情况，对标任务要求，分析研究问题，协调解决困难。结合能力提升，常态化开展“医保大讲堂”“班前会”，不断加强干部队伍业务技能提升；结合“好差评”，定期开展领导点评、党员互评、群众评议，营造崇尚先进、学习先进、争当先进的浓厚氛围。
扎实做好医疗救助工作 深入推进“四大提升行动”
为有效推进“四大提升”行动，平罗县医保局结合“工作落实年”要求，扎实开展医疗救助相关工作。
一是全面落实困难群众参保资助政策。平罗县医保局根据《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》要求，对特困人员（含孤儿）参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对低保对象（含高龄低收入老年人）给予定额资助；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口在过渡期内，按照低保对象标准给予定额资助；未纳入乡村振兴部门监测范围的已脱贫人口，按标准逐渐退出，退出后不再享受医疗救助资助参保政策。新的资助参保政策统一从2022年度城乡居民医保缴费工作开展时执行，资助标准随每年出台的城乡居民基本医疗保险政策文件适时调整。2022年居民医疗保险参保243231人，其中特殊身份27967人，个人缴费7311.7万元，特殊身份财政应补助医疗救助资金个人缴费714.8万元，特殊人群参保率达100%。
二是充分发挥三重保障托底功能。平罗县医保局根据《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》要求，继续夯实医疗救助托底保障，完善统一规范的医疗救助制度，严格执行基本医保“三个目录”规定，统筹门诊慢特病救助保障，门诊慢特病和住院救助共用5万元的年度救助限额，救助对象为特困人员（含孤儿）、低保对象（含高龄低收入老年人）、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口。在年度救助限额内，对扣除各类医疗保险支付部分后的门诊慢特病和住院救助剩余合规费用，特困人员（含孤儿）按照100%比例给予救助；低保对象（含高龄低收入老年人）和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口按照80%比例给予救助，比上年增长10个百分点。经过三重制度保障后，对规范转诊、年度累计剩余合规费用仍超过3千元及以上的救助对象，按照70%比例给予倾斜救助，年度救助限额为16万元。
三是不断提升医疗保障待遇水平。平罗县医保局根据自治区医保局《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，认真落实待遇提升政策，自2022年1月1日起，城乡居民医保在二级医疗机构住院费用报销比例由85%提高2个百分点，达到87%。
坚持五个“强化”突出五个“聚焦”
金凤区扎实开展医保卡违规兑付现金乱象专项检查行动
为进一步整顿规范辖区定点医药机构和参保人合理使用医保基金，坚决杜绝医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为，金凤区医保局联合银川市市场监督管理局金凤区分局开展专项检查，坚持五个“强化”、突出五个“聚焦”，确保专项检查行动取得实效。
强化组织领导，聚焦落实主责主业。金凤区医保局严格按照《关于开展医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治工作的通知》相关要求，迅速行动、认真部署，第一时间对接市场监管部门，制定专项行动方案，建立工作台账，明确任务分工和时间进度，定期报送检查小结。
强化宣传引导，聚焦营造社会监督氛围。为鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，金凤区医保局加强宣传引导，组织辖区家定点零售药店张贴《关于征集医保卡违规兑付现金乱象线索的公告》，全面征集违法违规线索，形成正向舆论，强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇、维护合法权益的法律意识，在全社会形成良好的社会舆论监督氛围。截止目前，累计张贴公告300余份，收到1条“关于售卖杂牌药、高价药”的信息来访。
强化数据筛查，聚焦精准锁定信息。金凤区医保局充分利用医保结算系统，重点筛查分析上年度辖区内参保人在定点零售药店单次刷卡金额较大或单次购药数量较多的结算数据，锁定检查对象。行动期间，累计筛查疑点数据217条，涉及医保基金12000余元。
强化联动协同，聚焦筑牢基金防线。金凤区结合疑点线索，采取现场核查、出入库记录核查、走访调查、突击检查等形式开展检查，先后对广心堂药品超市等8家医保定点医药机构开展现场检查。检查中严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《价格违法行为行政处罚规定》等法律法规要求，重点围绕是否存在诱导医保刷卡消费行为、串换药品刷卡、存在不执行明码标价规定等问题。检查中对存在过度宣传诱导消费、摆放生活类物品、未明码标价等问题的4家零售药店进行现场指导并提出整改意见，要求严格按照医保服务协议相关规定立即进行整改。
强化举一反三，聚焦构建长效机制。下一步，金凤区医保局将以本次检查为契机，对存在问题的单位进行回访督查，对未按要求整改的单位依法进行查处，保持打击欺诈骗保高压态势，并组织开展医务人员的专题培训，防范医保卡违规兑付现金等管理风险。同时，面向广大参保群众进一步加强维护医保基金知识的宣传教育工作，引导群众树立正确的法制观念，营造齐抓共管、社会共治的良好氛围。
优化服务流程 畅通异地就医结算
西夏区医疗保障局以异地就医工作为抓手，进一步加强为民服务意识，优化服务流程，为西夏区医疗保障事业高质量提供坚实保障。
一是广泛宣传异地就医政策，引导居民主动了解，主动备案。拓宽宣传渠道，通过微信群，QQ群，朋友圈等多种社交平台，转发关于异地就医相关政策的解读；利用宣传折页向居民开展宣传活动，积极讲解目前的异地就医政策；对于在这方面有需求的居民可以联系让他们主动进行线上备案，切实解决居民看病困难的问题。
二是做好线上异地就医备案信息审核工作，落实责任，积极作为，避免遗漏。安排专人负责此项工作，时刻注意，多主动登录系统查看新增备案信息，确认备案信息是否符合标准，并注明不符合的地方，以便提高信息审核的质量。
三是对异地就医零星报销件精准施策，及时报销，提高办事效率。严格按照政策要求收取报销材料，核对报销金额，认真根据系统内可报销药品目录名单计算报销费用，遵守流程尽快报销，并做好报销件的档案规整工作。
西夏区医疗保障局始终坚持“重政策、强业务、提效率”，确保为广大患者提供更优质、便捷的异地就医服务，实现医保患者就医体验全方位提升。
隆德县医保局全力做好医保手工报销
积压件清零工作
为保证参保群众医保待遇正常享受，及时兑现老百姓的“看病钱”“救命钱”，隆德县全力以赴做好医保费用手工报销积压件清零工作。
一是成立专班，落实责任。为打赢医保手工报销积压件清零攻坚战，迅速成立以医保局主要负责人为组长的工作领导小组。制定工作方案，落实专班负责，齐心协力做好全县医保费用手工报销积压件清零工作。
二是强化措施，提升效率。通过前期排查，摸清底数，及时汇总整理，建立工作台账，落实专门人员，倒排工期，分批结算拨付，实行结算一批拨付一批，同时开通报销绿色通道，将单笔费用大的、时间长的和困难人群的费用优先报销，减轻群众垫付压力。
三是做好解释，优化服务。通过各种渠道，广泛宣传，增强参保群众知晓率的同时，配强配优报销审核人员，疏通群众询问办理进度、咨询报销结果的渠道；对存在问题的将及时给本人电话沟通，取得参保人的谅解，并及时与工程师沟通尽快报销。及时办理群众来信来访投诉，积极做好解释说明和正向引导，将舆情风险降到最低。
转作风、提效能、创一流服务
—西吉县医疗保障局“积压件”清零
西吉县医保局聚焦老百姓的愁、难、急、盼，全体干部在钻研探索、热情服务、精简流程上下功夫，不断提升参保群众的幸福感。全局上下呈现团结、拼搏、争创一流服务的良好氛围。
一是成立工作专班。根据积压件情况，成立了加快清理积压零星报销件工作专班，明确分工，分类保障，及时受理医保报销业务，加强对问题的统一归集、统一梳理、统一上报、统一解决，保障医保报销业务平稳运行，保证了参保群众政策待遇享受。
二是认真研究解决问题。对新平台运行不稳，报销比例计算不规范、三项目录不完善以及数据迁移时漏项目等方面存在的问题建立台账，列出问题清单，认真研究，熟练系统，查找漏洞，反复实验，形成各类问题的解决办法和途径，不断与区局经办中心负责人和系统工程师交流，提供经验，供工程师参考，及时做到修改数据，增减项目，逐步完善新平台内部缺陷。为全区积压件的顺利清零奠定了系统保障。西吉县的成功经验受到区领导的一致好评，并与部分县区进行交流推广。
三是以严谨的作风创一流服务。新平台切换期间停止业务一月余，上线后又不平稳，办理业务不畅，导致异地就医零星报销积压，群众难免有情绪。为了群众切身利益，医保局干部以严谨的作风，紧紧围绕“简、便、优”三字，推进简化便民服务，优质暖民服务。一是热心。热心接待群众，做到来有迎声、问有答声、去有送声。二是用心。用心办理业务，正确把握政策，认真审核申报材料，符合申报条件的当即受理。三是细心。在办理医保服务事项时，深入细致地摸清对方情况，规范办事程序，努力做到“一纸明、一口清、一口准”，减少办事过程中不必要的失误。四是耐心。在接受服务对象咨询时，在准确把握政策的前提下，不厌其烦，笑脸相对，耐心回答他们提出的每个问题，严禁推诿扯皮。五是虚心。虚心听取群众提出的意见和建议，从参保病人的角度思考医保服务的需求，并将收集到的意见和建议进行汇总、讨论整改并逐步完善。让办事群众真正体会到交医保交的放心、安心。经办中心敞开8部电话咨询渠道，对参保单位、参保人因个账划拨、参保缴费、待遇报销等方面遇到的问题，耐心接听电话、细心解释说明，认真登记造册，真心快办快结。平均每天电话接收咨询量达50多起，全力降低社会舆情，投诉举报0案件。
大武口区医保“三部曲”奏响乡村振兴“好声音”
为有效做好巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，大武口区坚持以人民为中心，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。
一是实时监测管理，确保不漏一人。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫标准，通过动态监测脱贫人口参保信息，掌握即时信息和动态变化情况，发现未参保情况要逐户、逐人进行核查，精准掌握未参保原因，实现困难群众应保尽保。对脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等已实行“一户一档”、动态管理、重点监测。全力做好困难人口年度个人征缴工作，确保应缴尽缴，2022年度城乡居民医疗保险参保人数为145045人，完成率为99.07%。其中零缴费人数为2262人，已脱贫户缴纳586人，脱贫不稳定户缴纳41人，边缘易致贫户缴纳84人，突发严重困难户缴纳52人，有效防止因病返贫现象，确保困难群众患病有人治、治病能报销、大病有救助，力阻“病根”变“穷根”，在稳得住、巩固好医疗保障脱贫攻坚成果的基础上，扎实推进建立防范因病致贫返贫的医疗保障长效机制。
二是夯实医疗救助，托底保障政策。实施医疗救助分类资助参保政策，将已核准身份信息的脱贫户、特困供养人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等重点保障对象纳入基本医疗保险覆盖范围，并按其困难程度不同给予全额或定额资助，实现重点对象基本医疗有保障。利用健康扶贫医疗保障“一站式”结算系统实时监测已脱贫人员住院报销情况，确保已脱贫人员医保扶贫待遇全享受。为更好地服务困难群众，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务模式，困难群众在出院时只需支付个人自费部分即可，真正做到“让数据多跑路，让群众少跑路”。通过住院救助和门诊救助等方式，对特困人员、低保对象、符合条件的脱贫人口等进行精准识别和救助。2021年接收申请城乡居民医疗救助154人次，救助金额81.95万元；辖区17家协议医疗机构城乡居民门诊统筹就诊人数为16.99万人次，统筹费用323.74万元；省外就医住院零星报销结算461人次，统筹支付278.49万元。
三是优化医疗管理，提升服务水平。推进医保经办“30分钟服务圈”建设，打造医保办事最便捷，大力推行“网上办”“掌上办”，办结率90%以上。加强对镇（街道）及村（居）医保专干的业务培训，及时跟进指导培训，提高基层医保系统干部业务水平经办能力，确保下沉服务事项能办、好办、办好。大力践行“便民服务”宗旨，深入推进政务服务规范化、标准化建设，加快推进服务事项网上办理，提升服务质量。提升群众对医保政策的知晓度和公信度，利用宣讲、悬挂横幅、发放宣传材料等方式，加大医保政策宣传力度，深入街道、社区，针对群众关心的医保问题、常见的认识误区进行耐心细致的讲解。
以“四个突出”促作风建设提质增效
兴庆区医疗保障局围绕“提升经办服务、加强基金监管”两项重点工作靶向发力，推动医保干部工作能力大提高、工作作风大转变、工作质效大提升。
一是在谋篇布局上突出“早”字，吹号角、凝共识。自“改进作风提升质效”专项行动开展以来，兴庆区医疗保障局迅速召开动员部署会议，把“改进作风 提升质效”专项行动作为当前最重要的一项政治任务，吹响号角、凝聚共识；及时成立“改进作风 提升质效”专项行动领导小组，明确责任分工，从学习思考、查摆解决问题、强化制度建设、总结提升成果等阶段入手，制定《兴庆区医疗保障局开展“改进作风 提升质效”专项行动实施方案》，拧紧压实责任、逐级传导压力，确保专项行动扎实有效开展。
二是在学习思考上突出“能”字，抓提升、强素质。把学习思考贯穿专项行动始终，结合医保业务工作特点,精心设计“政策理论+医保新政+法律法规+民族团结”美味能量包，以“走出去、请进来”“线上+线下”相结合的方式，运用好学习强国等新媒体，认真学习党的十九届六中全会、习近平法治思想、习近平总书记关于加强作风建设的重要论述、习近平总书记视察宁夏重要讲话、中央经济工作会议精神等。针对医保新政变化快、干部职工知识储备不足的实际，开设医保新政“每周一讲”，让业务口骨干登台讲政策讲实操，提升医保队伍整体业务水平。班子成员参加兴庆区委《学习习近平经济思想专题培训班》2场，开展典型案例教育3次。通过创新学习形式,丰富教育载体, 确保“规定动作”不走样,“自选动作”有特色。
三是在问题查摆上突出“深”字，动真格、挖病灶。坚持问题导向，通过发放征求意见表、设置征求意见箱等方式，广泛征求干部职工、服务对象的意见建议。采取个人查、群众提、领导点、组织帮等方式，班子、班子成员、党员干部职工都能把自己摆进去、把职责摆进去、把工作摆进去，对照“严细深实勤俭廉+快”的目标，深刻查摆自身在作风建设上存在的突出问题，既查找思想上的问题，又反思工作上的失误。建立了“改进作风提升质效”专项行动问题清单，其中梳理合并班子问题18条，班子成员33条，其他党员干部职工46条。逐一列出问题清单、责任清单和整改清单，建立整改工作台账，立查立改，列单销号，扎扎实实抓好整改，动真碰硬解决问题。
四是在问题整改上突出“实”字，抓落实、强效能。始终坚持“马上就办、真抓实干”的工作作风，以“我为群众办实事”实践活动为契机，认真落实“五个到群众中去”工作方法。摸实情、暖民心。春节前夕，党组班子成员走访慰问大病救助对象共100人，发放慰问金10万元。准确掌握救助对象情况，最大限度帮助解决困难群体的就医、生活等方面的难题。强监管、守基金。联合第三方稽核机构和市场监管局，重点对有单次医保卡支付1000元以上数据的17家定点零售药店进行检查，共核查数据1000余条，发现4类18个违规问题并移交上级医保部门处理。守初心、赢民心。聚焦部分群众因医保停网就医费用未及时报销的烦心事，调整力量组建2个工作专班，以实际行动践行初心使命，每日主动延时工作两小时，近十天奋战，截至目前已手工报销积压件208件，完成率100%，期间无一起投诉。走基层、转作风。医保局变以往“请上来培训”为“走下去培训”，以PPT的形式既讲政策要求，又讲实操案例为两乡两镇400余名乡村干部、网格员、驻村工作队员进行“巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果-医保政策进基层”培训，创新的培训方式收到基层干部的好评。
盐池县医保中心凝心聚力圆满
完成医保手工报销积压件“清零”工作
盐池县医保中心迅速行动，以“四个强化”全力以赴做好医保手工报销积压件清零工作，切实解决群众反映的“急难愁盼”问题，确保参保群众尽快拿到“救命钱”。为“转作风 提效能 促发展”作风建设集中整顿年打响了第一枪。
一是强化组织领导，压实责任。根据区局会议精神，第一时间召开相关人员会议，安排部署“清零”工作，明确工作职责及清零时限。中心负责人亲自过问、亲自督办、亲自调度，为全面做好医保费用手工报销积压件清零工作提供组织保障。
二是强化工作落实，摸清底数。及时汇总整理，摸清底数，建立工作台账，任务细化到日，顺排工序，倒排工期，逐个销账，实行结算一批拨付一批。截止2月24日，圆满完成了317人次积压件的清零工作。此外，又审核结算了积压件之外的生育津贴、职工居民住院等手工报销165人次，极大的提高了群众因系统切换的就医购药体验。
三是强化多措并举，提升效率。开通绿色报销通道，在做好积压件工作同时，将不在积压件范围的困难人群和费用较大的零星报销人员加班加点进行处理，减轻群众垫资压力；对未办理社保卡不能直接结算的新生儿住院患者，工作人员积极与医疗机构对接，手把手帮助下载医保电子凭证亲情账户进行结算，让群众少跑路；对手工报销过程中出现的“疑难杂症”第一时间与区局相关领导及工程师联系，为积压件早日清零奠定坚实基础；督促定点医疗机构“一站式结算”过程中出现的问题及时反馈两定机构经办群进行处理，减少群众因为无法结算来回跑；协调处理跨省异地就医直接结算出现的各类问题，减少病人持相关资料回参保地报销的“跑腿垫资”问题。
四是强化宣传引导，优化服务。通过微信公众号、经办窗口等渠道，广泛宣传，增强参保群众知晓率；配强配优积压件报销审核人员，推行导办、代办等服务；及时办理群众来信来访事件，对停网期间因系统原因不能及时解决引起参保人员的焦虑、冲动情绪，局领导亲自出面，“动之以情、晓之以理”的耐心做好解释说明和正向引导工作，防范了舆情风险，切实提高参保群众的安全感、获得感。
落实1234工作机制 抓实医保服务质效提升
惠农区医疗保障局始终坚持“一个目标、两项制度、三个公开、四个责任”工作机制，促进医疗保障服务水平不断提升，提高服务质效，让医保更贴心，让群众更满意。
坚持“一个目标”，力争群众满意。始终坚持以人民为中心的宗旨，自觉践行“优质、高效、便民、贴心”的为民服务理念，通过不断加大学习培训频次、定期开展业务交流研讨、持续强化业务办理能力、有效缩减群众办事时限等方式，全面提升各级医保工作人员综合业务素质，提高群众办事体验。
执行“两项制度”，规范服务标准。严格按照自治区《宁夏医疗保障经办政务服务事项清单（修订）》和《宁夏医疗保障经办服务办事指南（试行）》文件要求，对标经办服务事项“六统一”和“四最”要求,全面梳理我区受理的8大类15项经办服务事项清单和办事指南，统一印发至基层医保经办窗口,同步统一规范线上(含移动终端)办理事项,确保各级医保服务窗口经办内容统一、口径一致、服务规范。
推进“三个公开”，打消群众顾虑。通过展板、宣传栏、微信公众号等多种渠道，主动向社会和群众公开医疗保障经办服务内容、办事渠道及咨询电话，同时，在各级医保经办服务窗口摆放宣传材料，做到办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开，全面接受社会和群众监督，进一步增强经办服务透明度。
落实“四个责任”，提高办事质效。严格落实首问责任制、委托代办制、一次性告知制和限时办结制四项制度，加强与相关单位及部门的沟通协调，共享数据信息，优化办事流程、明确工作责任，实现“一窗口受理、一站式经办、一单制结算、一次性办结”，减少群众跑腿次数，提高医保服务质量。
多措并举推动医保定点医药机构协议管理不断完善
为进一步保障医保基金安全、平稳运行，创造优良、公平的就医环境，西吉县医疗保障局与111家医保定点医药机构签订了2022年医保服务协议。
今年，西吉县医保局结合2022年医保重点工作将采取以下五项措施强化医保监管。一是细化服务协议。增加DIP付费方式改革要求、谈判药品“双通道”制度等内容；二是加强协议管理。采取“双随机一公开”即随机抽取检查对象、随机抽取检查人员、抽查情况及查处结果及时公开的方式来规范日常稽查行为，并结合日常现场稽查，规范定点医疗机构医保医师的诊疗行为，加强医保医师的积分管理；三是利用智能系统。对医保基金支出有异常的医药机构，依托中心的大数据分析，进行精准预判，精准查处；四是基金网格化管理。聘任县级、乡级、村级、组级医疗保障基金社会监督员2111名，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，完善社会监督网络。五是加大政策宣传力度。以社会监督员业务培训为契机，为社会监督员及“两定机构”医保工作人员详细讲解了医疗保障基金监督管理条例及巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接有关政策，发放宣传手册4000余份，不断增强社会监督员基金监管的主动性和积极性。
