宁夏医疗保障信息 2022年第11期(总第75期)

发布时间: 2022-08-16      来源: 宁夏医疗保障局      字体【,,

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银川市医保局发挥试点示范作用提升异地医保服务

石嘴山市医保局深化“医税银财”经办实现舒心便捷医疗保障

吴忠市医保局着力打造自治区医保经办服务“示范窗口”

兴庆区医保局深耕“放管服”改革 凝聚为民服务合力

惠农区医保局“321”医保治理新模式 答好基层医保服务“优化卷”

宁东基地社保中心严格落实稳经济保增长促发展各项惠企利民措施

发挥试点示范作用提升异地医保服务

—银川市推进门诊慢特病诊疗费用跨省直接结算试点向基层延伸

为进一步减轻参保群众跑腿垫资压力,提升参保群众的幸福感和获得感,银川市医保局在稳步推进住院、普通门诊跨省直接结算的基础上,作为宁夏首个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点市,不断弘扬“严细深实勤俭廉+快”的工作作风,全力推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。

一是推进工作落实迅速。今年1月份,印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》,在宁夏医科大学总医院和宁夏回族自治区人民医院开展五个门诊慢特病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗)相关治疗费用跨省直接结算试点。

二是病种及代码全国统一。5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时,使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,医保部门按项目付费方式给医院结算费用,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。参保人员异地就医备案,可通过国家医保服务平台APP、异地就医备案微信小程序线上办理或在参保地经办机构线下办理。也可通过这些渠道,查询参保地和就医地是否开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

三是明确就医结算流程。凡是我市办理异地就医备案且具有上述5种慢特病的异地就医人员,在就医地开通门诊慢特病跨省直接结算的定点医疗机构均可实现费用直接结算。来自全国其他试点地区的参保群众,在参保地取得上述5种门诊慢特病待遇资格,异地备案并将资格认定信息上传国家医保局信息平台后,在银川2家试点医院就诊5种门诊慢特病时可以直接结算。

经过半年的试点,受益群众不断增加,给异地安置、随迁、外出务工、创业就业人员等群众门诊慢特病跨省异地就医带来极大便利,有效解决了一直困扰广大跨省异地居住的门诊慢特病参保群众往返参保地报销,垫资压力大、报销周期长等问题,取得了阶段性成效。

银川市医保局将继续坚持以群众需求为导向,加强宣传培训,深入推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点医院扩面计划,将门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务延伸至基层,确保各县(市)区至少有一家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算,为参保群众提供更便捷高效的门诊慢特病跨省直接结算服务,真正让老百姓异乡不愁医,看病报销不再难。

石嘴山市医疗保障局深化“医税银财”

经办实现舒心便捷医疗保障

石嘴山市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心,将党史学习教育与解决参保群众急难愁盼问题结合起来,大力开展我为群众办实事实践活动,创新推出医税银财一体化合作经办模式,依托自治区医疗保障信息平台,拓展经办事项方便办”“就近办,极大提高了参保群众医保办事效率,群众参保获得感、幸福感、安全感持续提升。

一是聚焦标准化,形成统一的经办合作模式。自去年12月份自治区医疗保障信息平台上线运行以来,通过市级牵头、县区跟进的做法,形成了全市统一的医税银财一体化经办模式,统一实现参保登记、缴费核定、税务征收、账户划拨、转移接续、账户返还、灵活就业人员保费退费、参保人员死亡退费等经办服务事项的线上经办流程,确保业务经办流程标准化。上半年已通过全市统一的医税银财一体化经办模式完成税务征缴收入41734.76万元,办理医保账户返还3711人次1160.62万元,灵活就业人员保费退费506人次53.39万元。

二是聚焦规范化,建立完善的服务保障机制。医保经办机构负责对辖区内定点医药开展线下实操培训,派驻业务骨干负责线下集中指导,确保培训质量扎实有效。建立业务沟通机制,提供事前咨询、事中指导、事后纠错反馈,确保各项业务沟通渠道畅通、工作开展高效,建立经办议事机制。通过收集业务经办中的重点难点问题,定期召开疑难问题研讨会,统一业务经办口径,确保所有经办程序规范化、服务待遇同城化。上半年通过医税银财一体化预拨定点医疗机构住院统筹基金21474万元,拨付定点医疗机构门诊大病、门诊统筹、普通门诊等医保基金7939.27万元,拨付定点药店及诊所个人账户医保基金10476.88万元,支付跨省异地就医人员医保基金191.86万元,支付转诊转院个人零星报销医保基金1373人次751.40万元,支付参保人员生育医疗保险待遇及生育津贴1004人次1325.39万元,支付一站式结算医疗救助基金501.14万元。

三是聚焦安全化,构建系统的风险防控体系。加强经办数据管理,逐项逐条规范医保经办信息管理。通过与各合作银行签订业务保密管理协议,确保医保经办系统信息安全,严格按照分级授权、分事行权、分岗设权的要求,加强人员权限管理,及时调整业务权限,加强人员岗位风险防控,确保不发生廉政风险。医保业务经办环节设置经办、初审、复审三级审核,基金支付环节全部实现线上电子数据接收、审核、发送银行支付,财务人员无权修改业务传送的电子支付数据,医保基金从申请、结算、审批、支付全流程闭环管理。

石嘴山市医保局依托自治区医疗保障信息平台,积极拓展多元化线上线下经办服务渠道,以业务事项、办理流程、服务质量、风险防控等方面为抓手,以标准化、规范化、安全化、便民化医保经办服务为手段,实现业务下沉、服务提质、管理增效的医保经办新格局,持续提升医保经办30分钟服务圈服务效能。  

吴忠市医保局着力打造自治区医保经办服务“示范窗口”

吴忠市医疗保障局始终秉承“阳光医保、为民服务”党建品牌遵旨,牢固树立“人人代表医保形象,个个都是服务标兵”意识,以《宁夏回族自治区医疗保障窗口示范点标准(试行)》为标准,加快转变工作作风,开展“我为群众办实事”实践活动,通过推行“一站式服务模式”和标准化、规范化“两化管理”,实施业务办理“综合柜员制”,做到服务行为规范、服务理念先进、服务效率高效,努力打造“便民、规范、高效”的示范窗口。

——工作机制再完善。坚持民意导向,严格落实首问责任制、一次性告知制、服务承诺制、限时办结制和“好差评”等规章制度,推行AB岗工作服务机制和容缺受理服务机制,在坚持做到服务行为规范化、标准化的前提下,将办事群众已有材料先行收取,告知所差资料,对所差非核心资料的业务先行办理,稍后将该资料予以补齐,极大地提高群众办事效率。截至目前,共办理医保业务1.7万余件,测评满意度达100%。

——事项清单再明确。全面排查梳理当前可压缩的医保服务事项流程和材料,严格对照《全区经办政务服务事项清单》,统一印制了办事指南,实现了医保公共服务事项名称、申报材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准和监督电话的“七统一”,主要办理参保登记、变更、缴费、医保关系转移接续、待遇审核、医疗保险退休业务、医保零星报销业务等10大类28项服务事项。

——服务能力再提升。全面落实国家、自治区政务服务工作部署,以人民满意为目标,进一步改进工作作风,强化业务培训,扎实开展医保行风建设,优化医疗保障服务流程,努力打造医保经办服务“模范窗口”,切实增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。

兴庆区医保局深耕“放管服”改革 凝聚为民服务合力

兴庆区医疗保障局扎实推进医疗保障领域“放管服”改革,从群众办事的堵点、难点切入,主动作为,靠前服务,通过让数据和工作人员多跑腿,使办事群众少跑路,切实让人民群众感受到医疗保障带来的幸福感和安全感。

“放”出活力和动力,推进简政放权。全面推行证明事项告知承诺制,简化办事流程,在申报程序、提交材料、办理时限上做减法,在服务质量和服务水平上做加法。完善“一窗接单、后台处理”模式,有效推进“一站式服务、一单制结算”,提升行政服务效能,让参保人能更快速、更便捷享受医疗保障待遇和服务。结合“放管服”改革,将城乡居民参保登记、信息变更、查询、出具参保凭证3大项4小项政务服务事项已下放至乡镇街道办理。依托银川创建“两病”示范市,将高血压、糖尿病“两病”资格认定下放至乡镇卫生院和社区卫生服务中心,让群众确诊后马上享受慢特病门诊待遇,确保每一位慢特病群众都享受到医保报销。

“管”出公平和质量,强化政府监管。对辖区定点医疗机构申报的统筹费用建立规范的“五审制度”。联合中国人寿宁夏分公司组成检查组,对4家乡镇卫生院及530家定点零售药店医保基金使用及协议履行情况进行全覆盖现场检查,持续营造打击欺诈骗保高压态势。对审查发现的疑似违规就医费用,采取调阅病历、就诊医院电话核查、与就医人联系沟通等方式核验就诊信息的真实性。经稽查、审核发现定点医疗机构的违规医疗费用,严格按照协议约定,从医疗机构申报款中予以审扣,医保基金不予支付。制定《兴庆区医保服务中心内部控制制度》,对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程的监督,提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力,保证医疗保险基金的安全完整,维护参保者的合法权益。

“服”出便利和实惠,提升服务质效。推进“互联网+政务服务”及高频服务事项“跨省通办”。依托国家医保服务平台提供全国统一的线上备案服务,采取电话、微信、医保APP等进行快捷式备案,确保经办人员两个工作日完成线上备案审核,2022年上半年办理区外异地就医备案284人,转区外就医322人次,支付城乡居民基本医保、医疗救助、异地就医等各项医疗保险基金611.8万元。实现异地申请变更基本医疗保险参保信息、异地申请城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、跨省申请异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、异地申请医保定点医疗机构基础信息变更等高频重点政务服务事项“跨省通办”。加大对医保电子凭证激活、异地就医等政策的宣传,提高群众知晓度。截至目前,兴庆区城乡居民已激活159862人,激活率达到56.85%;异地备案、转诊转院等业务网上、掌上办理率达到90%;办理跨省就医业务1000余人次。

“321”医保治理新模式 答好基层医保服务“优化卷”

惠农区坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,在自治区医保局的悉心指导下,按照“试点先行,以点带面”原则,以推进服务下沉为着力点,重点将打造“医疗保障基层服务示范点”作为服务群众的主阵地,大力推动医保治理创新,将医保服务延伸到群众身边,不断提升人民群众医疗保障的体验感和满意度。

一、立足区位优势,打造“核心+补充+延伸”三级服务体系

注重突出贴近性,实现区域化网点布局,充分依托现有资源,按照方便、就近的原则,科学选点布局,以惠农区医保经办、红果子镇政务服务中心为核心,10个乡镇街道民生服务中心为补充(社区)工作点为延伸,建立“2+10+N”医保业务经办一体化服务网络。

一是统筹发展,形成城乡一体通办点。选定服务人群多、辐射范围广、基础条件好、距离市区远的红果子镇政务服务中心作为基层医保服务示范点,从群众办事的堵点、难点切入,加快推动医保经办业务“下沉”,下放参保登记、信息查询、关系转移接续、医疗救助、异地备案等医保公共服务事项六类13项,与惠农区医保经办形成城乡一体化通办点服务体系,两个通办点辐射周边乡镇、街道不超过30分钟车程。二是因地制宜,完善镇街域医保服务网。健全乡镇、街道层级医保服务体系,以乡镇街道民生服务中心为载体,延伸村居医保服务功能,形成“乡镇工作站+村居工作点”的镇域两级服务格局,镇域两级主要承担医保高频简易事项直接办、复杂事项帮代办,医保政策进村居、进市场、进广场“三进”宣传服务。

二、对标国家标准,强化“软服务+硬设施”两重服务保障

按照“标准引领、示范在前”的目标定位,将医保服务标准化与流程再造深度融合,把推进标准化创建与全面提升惠农基层医保服务质量工作目标紧密结合,形成区、乡、村一体化、标准化、规范化医保经办服务模式。一是规范基层服务标准,增强医保公共服务能级。对标国家、自治区医保局要求,落实统一服务清单制,按照“四最”原则,为要件减负,为流程瘦身,印发《惠农区医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》,统一医保公共服务事项、办事指南、办事流程;创新编印《惠农医保经办服务标准化工作手册》,统一职责范围、工作制度、服务规范、经办标准、医保政策口径,印制《便民服务卡》,统一公布基层经办网点、咨询电话、投诉举报途径等以覆盖医保服务全过程的标准体系,助力打造惠农医保基层经办服务品牌。二是优化基层服务设施,提升医保公共服务体验感。按照“简、便、优”原则,规范惠农区核心经办圈标准化建设,统一规范场所设置、名称标识、办公设施等硬件设施,设置咨询服务台、温馨等候区、业务办理区、便民服务区、政策宣传区、政务公开区等服务功能区,推行适老化服务,配备老花镜、放大镜、血压仪、急救箱、轮椅等设备,打造规范、高效、务实、便民的医保办事场所。三是强化基层服务能力,传递医保公共服务温度。全面实行“前台综合受理,帮办代办、后台分类办理,统一出件”的综合窗口服务模式,实现前台后台、线上线下的无缝对接和高效运转,进一步畅通服务渠道,提升群众办事便利程度。全域推行“网上办”“掌上办”“电话办”“预约办”等办理方式,为参保群众提供高效、便捷的医保经办服务;同步加强对乡镇街道业务培训指导,针对老、病、残人群提供“在线导办”“跑腿代办”“容缺受理”“办结告知”等人性化服务方式,实现“特殊人”“特殊事”“特殊办”。打造“医保政策宣传角”覆盖乡镇街道民生服务中心、两定医疗机构,医保智能客服线上政策咨询相互补充,确保政策咨询服务24小时“不打烊”,不断以强烈的紧迫感和责任感传递“医保温度”,提高群众满意度。

三、紧扣行风建设,实现“能力提升+提质增效”一盘棋整体效应

下实优化服务“新功夫”,解决参保群众“烦心事”。坚持问题导向、紧扣群众需求,围绕参保缴费、医保报销、医疗救助等群众关心、关注的问题,推行集成套餐服务。加强“医银合作”,在区级经办、乡镇街道民生服务中心等地设置银行缴费移动终端,实现群众参保、缴费、电子凭证激活“一站式”联办。加强部门合作,区外就医手工报销基本医保、大病保险、医疗救助等费用实行“一次告知、一表申请、一事联办”。加强监测预警,建立健全医保预警、镇街核查、部门帮扶的防止因病致贫返贫动态监测机制,医保部门定期预警漏保断保及大病重病患者信息,村居入户动态核查促保,镇街监测跟踪,统筹发挥医疗救助、临时救助、慈善救助、健康指导等保障措施的协同作用。下好医保培训“细功夫”,练就服务群众“硬本领”。坚持以培训强队伍、以培训提效率的工作思路,印发《惠农区医疗保障局2022年度医保政策宣传培训工作方案》《关于在全区医保系统开展“强基础 比业务 提能力”活动的实施方案》,以岗前培训、岗位练兵、轮岗交流为重点,以医保政策“微讲堂”、政策宣讲“巡回办”、医保业务技能大比武为抓手,进行新政策研学、业务交流、典型案例分析,化“灌输式”为“互动式”,形成学政策、讲案例、强规范的学习机制,练就服务群众的“硬本领”,不断提升服务软实力,确保经办事项“下得去”,基层经办人员“接得住”。下实政务评价“真功夫”,打消办事群众“顾虑多”。建立服务监督机制和投诉处置机制,通过惠农区政务服务网、政府公众网、医保局公众号、各基层经办网点同步公开政务服务清单及监督举报电话,方便群众查询监督;严格落实医保政务服务首问负责制、一次性告知制、限时办结制、“好差评”制度等,建立多种方式评价机制,在区级经办、乡镇街道民生中心设置“好差评”系统,实现现场服务“一事一评”,以真实评价促各级医保经办质效提升,确保服务好评率达到99%以上;在村居服务点经办窗口以公布投诉举报电话、设置意见箱等方式,主动收集、回应群众意见和关切,明确问题核实方式、整改反馈时限等,保障医保服务质量不断提升。

下一步,惠农区将以创建“国家医疗保障基层服务示范点”为契机,不断健全“规范化、综窗式”医保经办机制,为群众提供“标准化、沉浸式”医保服务体验,推动医保公共服务在更深层次、更广范围内实现“就近办”“网上办”“自助办”“一次办”,建成具有惠农特色的“30分钟医保服务圈”,为提升医保公共服务精细化管理水平提供有力保障。

宁东基地社保中心严格落实

稳经济保增长促发展各项惠企利民措施

宁东基地社保中心紧盯社保惠企利民政策执行力、加大市场主体纾困解难力度、切实做好民生保障工作。

一是强化责任,汇聚合力。为提高政策的执行力,宁东基地社保中心组织全体人员集体学习,由业务骨干系统讲解《关于延续执行阶段性降低工伤保险费率工作的通知》《关于进一步做好稳岗位扩就业提技能防失业工作的通知》《关于特困行业阶段性实施缓缴企业社会保险费政策的通知》等系列惠企政策,提高全体人员解答政策的精确度和服务效率;同时组织相关金融机构召开“社银合作”座谈会,要求真落实、快落实,及时、准确地将职工群众的每一分“养老钱”“救命钱”发放到位,一分一毫都不能出差错,防范化解基金风险,共同当好基金的“守门人”。

二是多措并举,加强宣传。宁东基地社保中心通过悬挂条幅,在微信公众号、宁东高速出入口、政务大厅显示屏等人流密集等场所播放宣传标语、印制宣传资料、入户为企业讲解政策、发放《社保降费助力企业纾困落实情况告知函》等系列举措,确保政策宣传到位,切实提升企业和群众对社保服务的满意度、享受政策的获得感,提振中小微企业发展的信心。

三是真金白银,纾困解难。2022年1-5月降低职工基本养老、失业保险社保费累计金额8778.9万元,受益企业597户,惠及职工6万余人。充分发挥失业保险稳岗位扩就业提技能防失业作用,推行“免申即享”等便捷服务,推动政策红利早释放、早见效,1-4月累计发放援企稳岗补贴、职工技能提升补贴、失业补助金、失业金等339.19万元。落实特困行业阶段性实施缓缴社会保险费政策,目前累计缓缴金额1.65万元。

下一步,宁东基地社保中心将增强“稳经济、保增长、促发展”的责任感、紧迫感,精准精细落实各项“减免降返还补”惠企政策,切实帮助企业纾困解难、赋能增效,发挥好社会保障“稳定器”的作用。


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