宁夏医疗保障信息 2022年第20期(总第84期)

发布时间: 2022-12-09      来源: 自治区医疗保障局      字体【,,

“五学五比五看”抓实大学习——银川市医疗保障局创新开展党的二十大精神学习

吴忠全面推进国家医保谈判药品“双通道”管理工作

围绕“六个一” 实现“三方赢”--中卫市扎实推医保DIP支付方式改革

西夏区强化作风建设 培育人才队伍

宁东基地社保中心轮岗交流培养社会保障业务全面手化解基金潜在风险守好基金钱袋子

“五学五比五看”抓实大学习

——银川市医疗保障局创新开展党的二十大精神学习

自全市学习宣传贯彻党的二十大精神以来,银川市医疗保障局坚持整体把握、全面系统突出重点、抓住关键创新开展“五学五比五看”机制,抓实大学习,把稳思想之舵。

一、“五学”全面准确领会

原原本本学制定全面学习计划,举办读书班,将党的二十大报告、党的二十大文件汇编等作为重点学习内容,由党员干部原原本本、逐章逐段、逐字逐句领学,确保读原文悟原理。

分层分类学领导班子成员发挥“关键少数”的关键作用,先学一步、学深一层,局领导带头讲党课局党组主要负责人向全局党员干部进行宣讲,开展专题研讨,示范带头开展学习。各支部通过“三会一课”主题党日、读书班等载体保证全体党员干部学习全覆盖。

融会贯通学。将学习党的二十大精神同学习党的十八大报告、十九大报告精神结合起来,同习近平总书记视察宁夏重要讲话和重要指示批示精神结合起来,同学习《习近平谈治国理政》等权威教材联系着学、贯通着学深刻领悟党的二十大关于党和国家事业发展大政方针和战略部署的历史逻辑、理论逻辑、实践逻辑。

集中宣讲学。以党的二十大报告、《中国共产党章程(修正案)》和习近平总书记在党的二十届一中全会上的重要讲话精神作为宣讲重要内容,成立以局党组主要负责人为成员的市医疗保障系统宣讲团,在全市医疗保障系统、基层联系点开展宣讲。以支部为单位,以党的二十大精神为主题,开展支部书记讲党课,将党的二十大精神原原本本传达到每名党员。主动邀请市委宣讲团成员来我局开展宣讲。

创新方式学创新方式方法、丰富学习载体,通过读书班、早读1小时、青年理论学习小组、党员写感言等活动,增进党员干部的政治认同、思想认同、情感认同。通过开展演讲比赛、理论征文、知识测试、微党课、微宣讲、等方式,激发党员干部学习思考的主动性、积极性,营造良好的学习氛围,推动学习入脑入心。

二、“五比五看”奋勇争先实干

比实干看成效引导党员干部牢记空谈误国、实干兴邦,积极践行习近平总书记视察宁夏时发出的“社会主义是干出来的”伟大号召,比工作抓得实不实,比政策落得实不实,看工作成效好不好。

比创新看突破对照加快构建新发展格局、着力推动高质量发展的新内涵,比推动医疗保障高质量发展的工作举措新不新,比适应新时代群众对医疗保障新需求、新期盼的能力强不强、改革突破的勇气足不足,看是不是站在未来5年、10年全国医疗保障发展规划的角度和立场看全市医疗保障高质量发展

比作风看形象。比作风硬不硬,对党忠诚可信赖、爱岗敬业甘奉献、一心为公讲原则、清正廉洁守规矩、热情服务不怕累,看是不是树立了“严细深实勤俭廉+快”的作风标准

比担当看作为。以新担当开启新征程,以新作为开创新业绩,激励广大党员干部向先进学习、向先进看齐比工作干劲足不足,比工作效率高不高,看在重要岗位、重大工作中愿不愿作为、敢不敢作为、善不善作为。

比服务看规范以解决群众“急难愁盼”问题为着力点,不断提高医保公共服务质量,比服务群众的水平高不高,比医保经办服务事项下沉基层全不全,看业务操作规范不规范。

吴忠全面推进国家医保谈判药品

“双通道”管理工作

2022年以来,吴忠市全面启动“双通道”工作,确定8家医疗机构、48家零售药店为定点服务机构,实现辖区所有县(市、区)全覆盖,有关工作走在全区前列。全市通过“双通道”系统报销医保费用478人次58.99万元。其中:通过定点医疗机构报销费用139人次5.85万元,通过定点零售药店报销费用339人次53.14万元,涉及“司库奇优单抗注射液”、“布地格福”等12种国谈药品。

(一)强化组织领导,健全工作机制。“双通道”作为重大民生工程,高度重视、加快推进,研究制定《吴忠市国家谈判药品“双通道”管理工作实施方案》,统筹5个县(市、区)同步开展。政府领导多次深入到定点医疗机构、零售药店督导调研,了解工作进度,征求意见建议,指导解决问题,督促任务落实。积极协调自治区医保平台专家团队,对8家定点医疗机构48家定点零售药店HIS管理系统进行升级改造,连通医保经办机构、医疗机构、零售药店,保证电子处方流转顺畅,实现网上电子结算,为“双通道”工作顺利推行打下坚实基础。

(二)严格准入条件,优化经办服务。制定《国家谈判药品“双通道”管理评估方案》及《评估细则》,明确定点医院、零售药店及责任医师的达标条件,各县(市、区)经办机构分别成立“双通道”管理评估小组,综合考虑资质、信誉、冷链、运输存储等能力,建立起以定点医疗机构为重点,定点零售药店为补充的“双通道”经办体系,保障重特大疾病患者用药需求。持续优化审批、审方、购药流程,减少不必要环节,实行审批、就医、购药“一站式”办结,让“信息多跑路、群众少跑腿”,解决服务群众“最后一公里”的问题。

(三)加强基金监管,确保运行安全。定点医疗机构建立国家谈判药品使用患者档案,严格实名管理,采集信息存档备查。定点医疗机构责任医师对患者用药进行审核,定点药店药师对患者身份和购药处方进行核对,确保“处方患者”和“用药患者”一致,防止弄虚作假、滥开处方、以药换药(物)等违规行为。强化“双通道”药品费用和基金支出监测,及时对比分析定点医药机构数据,分类做好报销人次、报销费用、报销比例等关键信息统计,发现疑似违规数据立即开展调查,依法查处违法违规行为。

(四)加大宣传力度,扩大知晓范围。通过吴忠日报发布专刊、微信公众号平台推送、印制政策宣传折页、向全市微信用户朋友圈投放100万条广告信息等方式,广泛宣传“双通道”的目的意义、经办流程、待遇保障、定点医疗机构和零售药店名单,扩大“双通道”政策的知晓范围。通过医疗机构、零售药店、经办窗口、服务网点面对面进行政策解答,及时回应社会关切,合理引导预期。邀请技术专家,加强经办机构和定点医药机构相关人员培训,熟练掌握业务流程,精准办理相关业务,防止因工作失误,让群众跑“冤枉路”,影响惠民政策落实效果。

围绕“六个一” 实现“三方赢”

--中卫市扎实推医保DIP支付方式改革

中卫市于2022年3月列入区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)省级试点城市以来,始终坚持以人民为中心,切实增强医保、医疗、医药联动改革的系统性、整体性、协调性,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。中卫市医保局紧紧围绕“六个一”工作要求,扎实推进DIP支付方式改革,全力实现“医保患”三方共赢。

一是坚持一个中心。始终坚持以人民为中心,坚持尽力而为,量力而行,实事求是确定保障范围和标准。以大数据为基础,以客观数据为支撑,真实还原病种的医疗行为与疾病特征,围绕国家DIP目录标准建立我市的实际路径,利用大数据精确拟合成本,科学测算分值点值,确定匹配的调节机制,坚持动态维护,多方协商,完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制,与现行医保支付方式做好平稳过渡,引入第三方机构参与,积极稳妥推进改革。

二是实现一个目的。使医院、医保、患者在统一框架下建立沟通渠道,以有效合作,实现“医保患”三方共赢。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,进一步激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短患者住院天数,减少院端诱导性医疗费用支付,有利于医疗费用控制、医院的医疗服务公开透明化,临床医疗行为的收费标准更规范,参保群众在看病就医上也实现了价比三家,有限的医保基金得到更高效使用,真正实现医院、医保、患者三方共赢。

三是达到一个效果。使医保基金可持续、医保制度可发展、群众待遇可保障。通过建立与DIP支付方式相匹配的结算模式和监管体系,增强医保对医疗服务的激励约束功能,避免出现大处方、重复住院等过度医疗行为,使有限的医保基金用在实际医疗需求上,提高医保基金使用绩效,确保基金可持续运行。同时促进医院诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展有助于严格规范医疗服务行为,真正实现医生回归看病角色、医疗服务和药品回归治病功能,有效杜绝滥检查、乱开药、过度医疗等现象发生,为老百姓省下更多“救命钱”,让患者享受更好的诊疗服务和就医体验。                                    

四是完善一个系统。大力推进大数据应用,建立起功能完备、运行高效、数据统一、体系标准的医保支付方式与智能监管一体化管理系统。自治区医保局先后委托易联众公司和方达公司负责我市DIP历史数据的集采工作,将全市42家开展医保住院医疗费用结算的医疗机构及自治区内三甲医疗机构全部纳入我市DIP支付方式改革范围。

五是健全一套机制。形成DIP重大问题沟通协调解决、争议问题协调处理、医疗机构绩效考核、信用等级评定、集体协商谈判、基金规范使用机制。结合实际制定出台中卫基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》《中卫市DIP考核管理办法(试行)》《中卫市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)结算办法( 试行)》《中卫市开展医保DIP付费定点医疗机构医保服务补充协议(样本)》等,基本形成涵盖DIP政策、管理及经办各个方面全流程、闭环式管理体系,提升DIP推进的规范性、合理性、高效性。

六是打造一支队伍,采取“请进来”“派出去”和积极与专家组进行日常沟通交流等方式,切实提升全市医疗保障部门DIP经办管理能力。为全面做好现行按病种分值付费和DIP工作,截至目前,我市在市本级和两县一区先后集中举办培训班7次,组织自治区人民医院病案管理专家赴市本级各医疗机构和各县(区)实地培训12次,对医疗机构病案管理人员进行了全面培训,对各公立医疗机构病案管理进行集中现场评估和点评,大力提升全市医疗机构病案管理质量和水平。同时组织人员积极参加自治区组织线上线下培训、赴石嘴山市和固原市进行实地交流学习,邀请银川市医保局、固原市医保局、石嘴山市医保局、创智和宇的专家和工程师,就DIP付费基本理论、工作原理、技术规范、实施路径、系统设置和实践经验、实际操作等方面对全市各级医疗保障部门及医疗机构相关人员进行了全面细致、联系实际、规范系统的培训,为全市开展DIP实际付费打下坚实基础。

强化作风建设 培育人才队伍

今年以来,西夏区医保局通过多项举措,努力打造一支“政治强、业务精、作风硬、形象好”的医保队伍,为医疗保障事业高质量发展提供坚实力量。

一、“从廉、从实”锤炼干部作风。

强化理论学习,通过定期召开党风廉政建设专题会、讲廉政党课、开展廉政谈话,工作群定时发送廉政信息等方式,不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉,不断筑牢反腐倡廉思想防线。强化作风建设,力戒形式主义、官僚主义。强化党性教育,筑牢思想根基,践行“以人民为中心,替人民管好救命钱”作为思想的固态、工作的常态、服务的心态,外化于行、内化于心。强化为民意识,真正把服务群众的意识落实到实际工作中、体现在具体岗位上,切实在推动医保工作中出实招、在政策落实上求实效,确保医保各项政策惠及千家万户,发挥好基本医疗保险的第一保障作用。

二、“严管、持久”抓好干部管理。

严格落实各项制度,严格上下班工作纪律,坚决杜绝无故脱岗、迟到早退等现象,在工作的点滴中抓好干部管理。严格干部作风纪律监督检查力度,开展常态化检查,真抓真管、严抓严管,对作风问题抓早抓小,将作风建设要求落实到医疗保障具体工作中。完善作风建设长效机制,弘扬新风正气,增强责任意识,促使干部职工敢于担当、主动作为,履职尽责、真抓实干,树立医保部门高效便民服务的良好形象,为人民群众提供更好的医疗保障服务。

三、“轮岗、换岗”培养医保人才。

坚持“干什么,学什么;缺什么,补什么;学什么,精什么”。定期开展“医保业务大培训”活动,围绕城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、“两病”待遇认定、医保基金监管、药品医用耗材集采等组织培训,实现“以讲促学、以学促干”,将业务精通,政策把握透彻,政治思想过硬的干部职工纳入医保专家库管理。同时,紧紧抓住实践锻炼这一育人关键,建立定期轮岗、传帮带学习、换岗锻炼等制度,通过“大学习、大讨论、大宣传、大实践”活动组织开展多种形式的岗位练兵,大力打造高素质的医保人才队伍。

轮岗交流培养社会保障业务全面手

化解基金潜在风险守好基金钱袋子

为健全落实社会保障内控管理制度、干部轮岗等制度,不断优化社保队伍结构,科学合理设置岗位,激发工作内生动力,培养社会保障业务全面手,助推宁东基地社会保障事业高质量发展。近期,宁东基地社保中心对重点岗位,关键环节的工作人员开展轮岗交流,岗位人员轮换率达90%以上,并健全完善了岗位的AB岗。

此次轮岗坚持交流轮岗与培养后备干部相结合、交流轮岗与加强中层领导力量相结合、以德为先与能力为重相结合、加强内控管理与培养业务多面手相结合的原则,经支委会研究,通过前期征求意见、谈心谈话、结合个人能力,将政治信念坚定、能力强、业务精、作风硬、有担当的人员配置到关键重点岗位,同时注重发挥党员的示范带动作用,实现所有科室负责人均由党员担任。

通过定期轮岗,实现干部职工在多岗位锻炼,是打造宁东基地“1+N”一体化综合化社会保障服务体系的重要举措,是纵深推进“综合柜员制”的重要抓手,是提供高效便捷为企为民服务的支点,是推动创新服务和激发内生动力的有效途径,更是防范化解社会保障基金风险,加强内控体系建设,保障职工群众“养老钱”“看病钱”“救命钱”的重要制度落实。


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