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银川市首次启动市级飞行检查 推动医保基金监管模式创新

不断强化医疗服务价格管理基础工作推动建立科学医疗服务价格形成机制

银川市医疗保障局在用心用情用力办好民生“小事”成效中检验“大实践”成果

银川市首次启动市级飞行检查

推动医保基金监管模式创新

为深化医疗保障制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，银川市医保局积极落实《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》精神，科学谋划、积极创新，以医疗保障领域突出问题专项治理为契机，推动医保基金区域性联查联办监管模式的建立，努力构建全领域、全流程的防控机制。

一、工作做法

银川市医保局根据全市医疗机构发展、分布情况和医疗保障综合监管能力，借鉴国家、自治区飞行检查的模式和经验，在全区率先推行市级飞行检查监管工作新模式，从市辖区医保统筹基金支付排名靠前的40家医疗机构中抽取20家医疗机构作为检查对象，以零容忍的态度查处医保基金使用的各种违法违规行为。共发现定点医疗机构11类管理问题、13类一般违规问题，涉及违规金额1671万元。同时，在自治区打击诈骗医保基金4个专项整治行动的基础上，按照“重点抽查”与“双随机、一公开”相结合，“规定动作”与“自选动作”相结合、随机抽查与专项检查相结合、强化外部监督和加强内部管理相结合的原则,结合全市医保基金运行及管理工作实际，有针对性的增加了精神卫生类医疗机构、定点医疗机构“日间手术”业务和职工医保个人帐户资金使用3个专项检查，分类推进银川市医保基金专项检查工作。

二、取得的成绩和效果

银川市率先开展的市级飞行检查和重点领域专项检查，在进一步提高医保基金监管精细化水平、促进医疗机构合法合规使用医疗保障基金上取得了显著的成效。一是推动了医保基金监督检查范围和检查内容不断向重点领域、基层机构、民营机构延伸，是对国家、自治区两级基金监管工作部署的有益补充。二是实现了对各类违约违规行为的高压震慑，形成了监管示范效应，进一步增强了基层医疗机构维护医保基金安全的自律意识，以查促改，规范医保管理、诊疗行为，确保医保基金高效、合理使用。三是按“县市区基层监管人员+医疗机构专家+第三方信息技术人员”组建检查队伍，强化基层医保部门检查能力的实操培训，实现了“提升水平、锻炼队伍”的目标，促进了市域范围内医疗保障部门基金监管能力的均衡发展。四是实现了县级医疗保障部门发现自身基金监管短板弱项，进一步补齐补强的目的，有力地促进了县（市）区医疗保障基金监管制度体系的建设。五是加强与卫健部门的沟通联动，及时通报监督检查情况，推动医保基金违法违规行为的整改向管理体制的前端延伸。

不断强化医疗服务价格管理基础工作

推动建立科学医疗服务价格形成机制

为深化医疗服务价格改革，银川市医保局积极梳理现行医疗服务项目价格政策，综合考虑本地区经济发展水平和医疗发展水平，为进一步推进公立医疗机构间价格水平保持合理衔接，不断寻找突破口。

一、价格管理工作典型做法

一是整理归纳出价格倒挂、价格缺失、比价关系不合理等12类影响医疗服务价格秩序、制约医疗服务价格改革整体纵深推进的问题。二是进一步完善医疗服务项目编码、名称、内涵、除外内容、计价单位和说明等内容，完成全市三级甲等以下公立医疗机构医疗服务价格项目的规范，确定综合医疗服务项目5170项，执行市场调节价项目151项，“互联网+”项目6项，允许另外收取费用的医用特殊消耗品和一次性卫生材料86项。三是落实自治区医疗服务价格动态调整机制，对本地区医疗服务价格水平及相关指标进行全面量化评估。四是腾空间、调结构，根据前期梳理的价格倒挂、比价关系不合理等问题确定调价项目，全面开展医疗服务价格结构性调整，进一步理顺比价关系。

二、典型做法取得的成效

银川市医保局的典型做法为逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目间的比价关系，进一步规范化管理医疗服务价格取得了良好的成效。

一是对历年来医疗服务严重碎片化的价格政策进行了梳理，从根本上找到医疗服务项目及价格混乱的结症，为下一步规范化管理奠定了工作基础。二是坚持问题导向，对不符合程序的医疗服务价格政策进行清理，解决过去“一院一策”的历史遗留问题，实现了全市医疗服务价格项目的全面统一。三是根据前期价格政策梳理及价格项目规范中比价关系不合理形成的价格差，结合自治区组织开展的调价评估结果，按照“历史基数”+“合理增长”的方式，科学确定调价空间和调价幅度，实现了兼顾群众、医院和医保三者平衡。四是统筹考虑促进医学技术创新发展和临床应用，同时关注不同类型、不同等级医疗机构的功能定位以及医师级别等因素，科学合理制定了调价方案，做到了调价节奏和项目选择的平衡且程序符合规定。

下一步，银川市医保局将分类开展医疗服务价格项目成本调查，逐步缩小地区差价，促进医疗技术均衡发展，持续深化医疗服务价格改革。

银川市医疗保障局在用心用情用力

办好民生“小事”成效中检验“大实践“成果

银川市医疗保障局坚持把学习贯彻习近平总书记视察宁夏重要讲话和重要指示批示精神的成效体现在医疗保障工作实践中，扎实开展“大学习大讨论大宣传大实践”活动，立足民生保障职能，切实解决群众的操心事、烦心事、揪心事，用心用情用力办好一家一户的“小事”，检验“大实践”成果。

提质增效，在便民服务上用心

一是服务质量再提升。开展全市医疗保障系统行风建设专项行动，以争创“全国医疗保障服务窗口示范点”为抓手，推动各级医保经办服务窗口全面加强软硬件建设，做到服务场所规范有序。认真落实《宁夏医疗保障窗口服务规范（试行）》，开展服务礼仪培训和业务培训，评选窗口服务标兵，开展岗位大练兵，切实提升窗口人员综合能力，窗口服务人员举止文明得体，服务热情周到，业务熟练。通过实体化工作载体，逐步实现窗口全部达到国内一流的目标，形成一批有亮点、有实效、受群众欢迎的优质服务品牌。

二是经办效率再提升。充分利用医保服务网厅和手机APP,为群众提供搬到“家里的医保服务点”和“装在口袋里医保服务厅”，大幅提高医保服务水平，依托宁夏医保公共服务网上服务大厅，实现了5大项25小项医疗保障经办业务网上办理。优化增强“银川医保小助手”服务功能，主动为老年参保群众建立专属医保服务微信工作群，为老年参保群众提供高效的受理、答复、咨询等医保服务，“银川医保小助手”让小小的微信弹窗成为延伸的服务窗口。开发运用“OCR（光学字符识别）医保报销系统”，报销时限缩短10个工作日，有效缓解了参保人员的医疗费用垫付压力。

持续减负，在惠民服务上用情

一是全面推进“两病”门诊用药保障专项行动示范城市试点工作。作为国家级“两病”（糖尿病、高血压）门诊用药保障专项行动示范市，我市积极推动“两病”健康管理同用药保障相结合工作，极大地提高了全市“两病”人员健康管理、医疗保障需求。截至7月底，全市审核认定可享受“两病”门诊用药保障待遇的患者275745人，享受政策人次达到734822人次，医保基金共计支出9286.87万元，极大地减轻了群众用药负担。 

二是稳步推进异地就医直接结算工作，推动跨省“五病”门诊费用结算示范市建设。在全市56家二级以上定点医疗机构全部开通门诊费用跨省就医直接结算的基础上，推动实施跨省“五病”门诊费用结算示范市建设，制定印发了《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，明确了银川市门诊慢特病跨省异地就医结算流程，将宁夏医科大学总医院和宁夏回族自治区人民医院作为试点医院。经过半年的试点，我市直接结算外省市参保人员61人次，费用3万多元，目前，受益群众还在稳步增加。

三是认真落实国家谈判药品“双通道”政策。自2022年1月1日实施以来，全市享受国家谈判药品“双通道”管理政策的参保患者共计1900多人次，医保基金支出414万多元，有效解决了癌症等患者的日常用药需求，进一步减轻了群众负担。

重拳出击，在维护群众利益上用力

一是认真落实“三个全覆盖””检查。按照“重点抽查”与“双随机、一公开”相结合的原则，组织对全市686家定点医药机构履行医保协议、执行费用结算标准等情况开展全覆盖核查。截至2022年7月，全市共有定点医药机构2513家，已检查定点医药机构1880家，检查覆盖率为75%，共处理违法违规医药机构388家，暂停医保服务协议23家，解除医保服务协议5家，行政处罚1家，追回医保基金1013万多元，行政罚款12万多元。   

二是在全区率先实施市级飞行检查。我局针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，启动实施市级飞行检查，组织3个飞行组对21家医疗机构2020年-2021年期间纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和医保结算费用，聚焦重复收费、集中带量采购等情况，全面开展为期12天的现场检查，严厉查处医保基金使用的各种违法违规行为。

    三是开展七个专项整治。聚焦医保基金监管重点领域，开展基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、具备基因检测能力和血液透析服务能力、精神卫生类医疗机构、定点医疗机构“日间手术”业务、医保个人帐户资金7个专项整治行动。