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银川市医保局多措并举 创新监管 将打击欺诈骗保专项治理推向深入

兴庆区医保局召开2023年基金监管联席会议

平罗县医保局提升、监管、改革三措并举，推进县域医疗保障基金安全高效使用

泾源县医保局念好内控“紧箍咒” 筑牢基金“新防线”

银川市医保局多措并举 创新监管

将打击欺诈骗保专项治理推向深入

近年来，为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医疗保障基金安全的重要指示批示精神，银川市医保局强化顶层设计，多措并举，勇于亮剑，将打击欺诈骗保专项治理作为维护基金安全的重要措施，努力以高质量监管促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

一是以改革为引领，搭建医保基金监管体系。坚持党的建设与医保基金监管同步推进，着力构建医保基金监管“多层次责任体系、统一规范执法体系、严密有力制度体系、规范高效保障体系”，全力搭建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。按照“医保政策制定到哪，基金监管就延伸到哪”的原则，将医保基金监管与支付方式改革、生育保险制度、大病保障制度等政策紧密结合，将医保基金监管与定点医药机构协议管理、年度考核、退出机制等工作紧密衔接。为解决基层医保经办部门人员不足、专业力量薄弱的问题，建立市县（区）专项治理区域性联查监管模式，实现了“提升水平、锻炼队伍”的目标。

二是以创新监管方式为抓手，推动专项治理走深走实。构建打击欺诈骗保全领域全流程的防控机制，推动医疗保障领域打击欺诈骗保专项治理工作走向深入。整合强化监管力量，组建“基金监管人员+医疗机构专家+第三方信息等技术人员”的全方位检查队伍，通过线下监督检查+线上智能监控审核，确保打击欺诈骗保专项治理不漏一家、不留死角；将“规定动作”与“自选动作”相结合，今年在全区专项整治行动部署的基础上，增加检查检验、康复理疗、精神卫生、生育津贴申领、医疗美容整形、眼科配镜等专项检查任务，契合了国家近期部署的打击欺诈骗保专项行动，实施的精神专科医院医保专项检查为全区精神专科医院专项检查全面开展提供了经验借鉴。通过引导和组织定点医疗机构主动自查、主动整改的方式，将基金监管舆论宣传、社会监督、行政监管的外部压力转化为自我规范医疗服务行为的内生动力。  

三是以“四同联动”为抓手，推动监管资源有效整合。与卫健部门同行，不断加强沟通协调，及时通报监督检查情况，推动医保基金违法违规行为整改向医院管理前端延伸。与市场监管同步，联合开展重点任务联合整治，落实“双随机、一公开”监管要求。与法制部门同规，制定了银川市医保局《行政处罚案件审理审查规定》《行政处罚立查审相对分离制度》《医保基金使用监督管理举报处理工作规则》等制度，确保行政执法三项制度落实。与社会各界同管，积极开展基金监管集中宣传月活动，通过张贴海报、发放折页、播放动漫、传统媒体专栏、新媒体传播、编创文艺节目、聘请社会监督员等方式，强化打击欺诈骗保的社会舆论氛围，提高群众维护医保权益意识。

下一步，银川市医保局将继续以“打击欺诈骗保，维护基金安全”作为当前医疗保障基金监管工作的首要任务，以制度建设和工作机制创新为动力，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，深入推进打击欺诈骗保专项治理工作取得新成效，确保医保基金安全有效运行，切实为维护社会公平正义保驾护航。

兴庆区医保局召开2023年基金监管

联席会议

5月17日上午，兴庆区医保局召开2023年基金监管联席会议，检察院、公安分局、财政局、卫健局、司法局、市场监管局和医保局基金监管科工作人员共10余人参加会议。

会上，医保局副局长杨纳同志传达学习《自治区医保局 公安厅关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》《自治区医保局 卫生健康委关于建立医保基金监管联动工作机制的通知》等文件，通报了2022年度兴庆区定点医药机构医保基金监管全覆盖检查情况。医保局党组书记、局长姬晓莉同志安排部署2023年医保基金监管工作，并从明确总体思路、聚焦重点领域、形成工作合力、提升治理能力、压实各方责任、强化作风纪律等方面对如何纵深推进打击欺诈骗保工作提出具体要求，希望通过本次专项整治联席会议，切实加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

会议要求，各相关部门要聚焦重点领域、重点药品耗材、虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

最后，兴庆区医保局组织与会人员，就协同做好打击欺诈骗保专项整治工作进行了讨论，重申了“行刑衔接”“行纪衔接”对打击欺诈骗取医疗保障基金的重要作用。公安分局及市场监管局相关负责人表示，将认真贯彻落实此次视频会议精神，明确职能职责，全力配合，形成强大合力；聚焦重点药品、耗材和虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，强化政治引领，不折不扣地贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，深入开展专项整治，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

平罗县医保局提升、监管、改革三措并举

推进县域医疗保障基金安全高效使用

平罗县医疗保障局自成立以来，始终坚持以保障“人民健康”和“基金安全”为中心，牢记医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，通过提升基金统筹层次、加强基金监督管理、改革基金支付方式三项措施，确保县域医保基金能够安全高效使用。

一、主要做法成效

（一）提升医保基金统筹层次，实现医疗保障基金市级统筹。为进一步深化基本医疗保障制度改革，提升医疗保障基金统筹层次，根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件，自2021年起，在全区统一的基本医疗保险政策基础上，全面实行医保基金市级统筹管理，实现了参保范围、保障政策、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”的管理模式。平罗县取消了县级医保基金财政专户，分批向市财政医保基金专户上解历年累计结余基金22605万元，其中：城镇职工医保基金12694万元，城乡居民医保基金9911万元。实现市级统筹后，扩大了医保基金的总量，也提升了医保基金的抗风险能力，同时为今后医保基金实现更高级统筹层次打下良好基础。

（二）加强医保基金监督管理，有效维护医保基金安全可靠运行。2022年，按照国家和自治区、市医保部门安排部署，先后制定了多个专项行动计划和打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案，通过采取大数据筛查、日常检查、重点抽查等方式，运用司法、行政、协议等手段，联合公安、卫生等部门，对全县定点医药机构进行全覆盖检查，结合自治区飞行检查，全年共追回违规医保基金189.19万元，行政处罚83.85万元；对18家协议医疗机构存在的死亡人员享受医保待遇问题进行行政处理，追回违规医保基金10468.17元，行政处罚10468.17元，守好了群众看病就医“钱袋子”，有效地保障了医保基金的安全运行。

（三）改革医保基金支付方式，实现县域医共体医保支付方式改革与市级医保支付方式有效衔接。2022年，平罗县出台了《关于推行县域医共体医保支付方式改革与市级医保支付方式有效衔接的实施方案》，实现了县域医共体内的“打包付费”与石嘴山市住院DIP结算的有效衔接。在医疗健康总院“打包付费”前提下，将条件成熟的承担住院职能的医疗健康总院成员单位纳入市级DIP付费改革。为强化医保在医改中的调节引导和协同推进作用，避免医疗健康总院成员单位因DIP结算结果而影响总院内部总额管理，对纳入市级DIP付费的成员单位住院费用按DIP结算。年终清算时，在“打包额度”不变的前提下，当DIP结算结果≤当年“住院实际发生数”时，对医疗健康总院住院费用按“住院预算额度”结算；当DIP结算结果>住院实际发生数时，对医疗健康总院住院费用按“住院预算额度”+“DIP与住院实际发生数的差额”结算，但“DIP与住院实际发生数的差额”部分不计入“打包付费”预算总额。通过改革基金支付方式，调动了医疗机构和医务人员的积极性，为基金的安全使用提供了科学的分配方式。

二、存在的问题

（一）医保基金统筹层次还不高。以增强公平性、适应流动性、保证可持续为重点实现了市级医保统筹，目前，市级统筹在医保基金整个统筹层级中还属于一个较低的统筹层次，医保待遇保障水平、结算效率和抗风险的能力还有待提升，基金统筹层次还有待进一步提高。

（二）医保基金监管信息化手段不够。一方面，医保基金征缴和待遇保障工作涉及公安、卫健、民政、农业农村、残联等多个部门，部门间的数据信息共享非常重要，目前为止各部门均有信息化平台，但相互之间不能共享兼容，形成信息孤岛，实际工作中不仅影响工作效率，有时因为信息获取存在时间差而导致遗漏或者出现错误，部分共用信息模块亟待整合。另一方面，医保部门普遍存在监管专业人员力量不足，信息化技术应用不够，对于医疗机构存在的违规数据主要依靠区医保局筛查，导致部分医疗机构违法违规行为不能及时做出有效识别和判断。

（三）医保基金支付方式还有待完善。县域医共体医保支付方式改革与DIP有效衔接机制才刚刚建立，两种支付方式还存在初步对接阶段，两种支付政策衔接后的优势还没有充分发挥出来，有待进一步完善。

三、下一步意见建议

（一）逐步提升医保基金统筹层次，最终实现全国统筹。建议全面提升医保基金统筹层次，由低统筹层次逐步向更高统筹层次过渡，在市级统筹的基础上实现自治区级统筹，最终实现全国统筹。做大做强基金总量，从而提高医保公平性和可及性，增强基金互助共济和分散风险的功能，推动医疗保障制度可持续发展。

（二）持续抓好医保基金监督管理，守好群众“救命钱”。持续保持打击欺诈骗保高压态势，在现有监管方式的基础上，提高信息化应用水平，加强专业性人才的引入和现有人员的培训教育，进一步规范医疗服务行为。同时探索引入第三方监管模式，并逐步建立起长效监管机制，使基金运行更加安全高效。

（三）持续推行医保基金支付改革，建立复合式支付方式。在加强医保基金预算管理的前提下，继续推行以县域医共体“打包付费”和住院按DIP结算有效衔接，完善按人头付费、按床日付费，并结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的医保支付方式。通过改革支付方式，引导医疗机构从被动控费向主动控费转变，逐步建立与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束机制并重的医疗保险支付制度。

泾源县医保局念好内控“紧箍咒” 筑牢基金“新防线”

加强内控管理，规范医保经办服务行为，是提升医保发展效能的重要组成部分。泾源县医疗保障局坚持目标和问题导向，多措并举强化内控机制建设，为提高医保经办服务质量和基金安全运行筑牢“新防线”。

一是加强自身内控建设，从“严”出发。制定《泾源县医疗保障局2023年医保经办机构内控管理监督检查工作方案》，成立了内控工作领导小组。科学确定岗位职责，形成岗位之间互相监督、相互制约的内控体系。建立15条具体措施，发现十个问题，及时解决，以责任压实推动工作落实。

二是做好交叉内控检查，从“学”出发。严格按照市医保局要求，泾源县检查组人员前往西吉县开展医保经办机构内控管理交叉检查工作,学习西吉县好经验、好做法，同时对发现的问题及时移交，限期整改。

三是开展门诊大病专项整治，从“实”出发。开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”，要求各医疗机构自主发现问题，减轻处罚。对利用享受门诊大病待遇套取医疗保障基金的违法违规行为，持续加强打击力度，切实维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

四是加强政策知识宣传，从“优”出发。通过多种方式积极广泛宣传生育医疗费用保障政策、待遇报销政策等，提高参保群众政策知晓率。针对不同群体，优化宣传素材，用好信息化手段，“线上线下”齐发力，多形式广渠道开展医保政策宣传。