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金凤区医保局强化“三用”促医保基金自查自纠落实落地

西夏区医保局精耕细作促医保基金自查自纠走深走实

贺兰县医保局“五个到位”营造医保基金监管高压态势

大武口区“四个强化”守好群众“看病钱”“救命钱”

金凤区医保局强化“三用”

促医保基金自查自纠落实落地

金凤区医保局切实加强医疗保障基金监管，进一步规范定点医药机构医药服务行为，推动定点医药机构主动发现问题、整改问题，确保医保基金安全有效运行。

用心“选好题”，抓住切入点,精准施策排查问题。按照自治区医疗保障局关于定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠专项行动、医保经办机构专项检查业务核查工作有关要求，研究制定实施方案，成立工作领导小组，将专项检查工作细化分工、责任到人，确保工作有序推进。2月18日，组织辖区两镇卫生院和600余家定点医药机构负责人参加工作部署会培训会，邀请银川市医保局基金监管科室负责人就有效展开自查自纠、药品追溯码使用、医保协议履行等方面工作进行培训辅导。

用力“找问题”，牵住着力点，突出重点广泛宣传。集中整治工作开展以来，在上级医保局的指导下，金凤区医保局主要领导带队，深入两镇卫生院和辖区定点药店开展重点督导，对覆盖人口多、经营规模大的50家药店进行检查、指导，和各医药机构负责人、药师、医保工作人员、村医等100多人次面对面交流，沟通查摆相关问题存在的根源、确定解决办法。同时，印制追溯码海报和国家医保局下发的宣传海报3000份分发至辖区定点医药机构，大力推广追溯码应用、“亲情账户”、“家庭门诊共济”相关政策和操作流程，方便群众就医购药；线上通过“金凤医保”微信公众号和微博广泛宣传医保政策、待遇、经办流程等。

用功“答好题”，把住落脚点，集中整治初见成效。通过组织对辖区所有定点医药机构开展自查自纠和实地督导，查找出部分定点零售药店存在未按要求上传药品追溯码、未及时更新药师相关信息、违规使用医保卡串刷保健品、违规使用医保卡串刷滋补品等问题。集中整治开展以来，通过自查和督导，辖区定点医药机构空刷、套刷医保卡等违规行为得到有效遏制，两镇卫生院诊疗流程、医保基金使用进一步规范。

下一步，金凤区医保局将持续深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，加强医保领域的监督检查和问题线索排查，严厉打击骗取医保基金行为，坚决守好用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

西夏区医保局精耕细作促医保基金

自查自纠走深走实

为进一步推动定点医药机构违法违规使用医保基金问题自查自纠工作，确保医保基金安全、规范、高效运行，西夏区医保局把边查边改边规范边提示贯穿于工作始终，精耕细作、久久为功，全面推进自查自纠走深走实。

在“深”字上抓落实，深挖细究，推动精准施策排查问题。先后召开定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠专项行动动员部署会、推进会、座谈会3次，对基金监管条例和新修订的“两定协议”重点内容进行解读培训，对定点医药机构自查自纠的内容、重点领域、重点问题、重点环节进行了详细的讲解、探讨，对自查自纠工作进行全面安排部署，明确责任领导、负责人员和完成时限。

在“准”字上抓落实，靶向施策，持续推进差纠整改。医药机构积极行动，对照国家局2025年新下发的3个重点领域清单、2024年下发的6个领域问题清单以及自治区医保局下发的各类清单内容进行逐笔查，逐项核，高标准查、严要求查，认真抓好自查自纠目标任务的落地落实，详细梳理存在的问题及原因，及时整改规范。

在“效”字上抓落实，巩固成果，推动形成长效机制。由主要领导带队分两组，分别深入卫生院和药店开展重点督导，对问题多、违规金额大、覆盖人口多、经营规模大的镇北堡、南梁农场等3家卫生院和百合堂、百安堂等13家药店进行单独走访、指导，和各医药机构负责人、药师、医保工作人员、村医等92人次面对面交流，沟通查摆相关问题存在的根源、探讨解决办法。同时发挥各类检查的结果导向作用，实行一店（院）一册管理，推动医药机构举一反三，警钟长鸣。

贺兰县医保局“五个到位”

营造医保基金监管高压态势

为进一步贯彻落实国家医保局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，进一步压实定点医药机构基金监管主体责任，切实推动自查自纠专项行动走深走实，形成常态化机制，贺兰县医保局着力打好组合拳，致力营造基金监管新态势。

谋划部署到位，争做自查自纠行动的“火车头”。时效决定成效，速度赢得先机。《国家医保局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》下发后，贺兰县医保局迅速行动，学习《通知》精神，并提前谋划，在全市率先召开了自查自纠专项行动启动会，要求各定点医药机构以“自我体检”的形式，切实筑牢医保基金的安全底线，全面排查，不留死角，“不避重就轻，不走过场、不做表面文章”，切实把问题找准、查深、挖透，争做自查自纠行动的“火车头”。

组织领导到位，把稳自查自纠行动的“方向盘”。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管是贯彻落实党中央决策部署和习近平总书记重要指示批示精神的重要举措，贺兰县医保局收到自查自纠行动指令后，选兵点将成立工作专班，主要负责人亲自挂帅，列出时间表，画出路线图，科学设定每项工作的完成时限，确保专项行动有步骤、有计划，把稳自查自纠行动的“方向盘”。

推陈创新到位，打出自查自纠行动的“组合拳”。“创新是第一动力”，抓创新就是抓发展。借助自查自纠行动契机，深入分析全县医保基金监管形势，聚焦国家和自治区医保局下发的“违法违规使用医保基金典型问题清单”，制定贺兰县2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠暨双查双促行动工作方案，以发现问题、对标差距、互促互鉴为目的，消除以往“自查不全、自纠不狠”的弊端，采取一级二级定点医疗机构互查，村卫生室、定点诊所、药店自查的双查双促模式，确保高质效完成自查自纠行动。

培训指导到位，夯实自查自纠行动的“引擎器”。聘请专业人员紧扣“5个聚焦、7个典型问题清单”，以典型案例为切入点开展了专题培训，要求各定点医药机构健全自查自纠工作台账，做到问题清楚、数据准确；坚持问题导向，深挖问题原因，明确整改措施、整改时限和责任人。

约谈整改到位，踩好违法违规的“急刹车”。以约谈促整改，实现自查自纠质效最大化。贺兰县医保局紧盯医保基金违法违规行为不放松，本着违规必约谈的原则，定期约谈违规定点医药机构负责人，要求定点医药机构认真学习和领会医保各项法律法规和政策，健全规范内部监督机制，针对以往检查反馈的问题，举一反三抓整改，全面开展自查，严防类似问题反弹。

下一步，贺兰县医疗保障局将以“问题清单”为尺，以“自查自纠”为盾，以“稽核约谈”为剑，大力整治医保乱象，营造医保基金监管的高压态势，打好基金监管“攻坚战”，持续净化医保基金运行环境，共同守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

大武口区“四个强化”

守好群众“看病钱”“救命钱”

医保基金安全事关群众切身利益和社会和谐稳定，是一项重大的民生、民心工程。为进一步加强医保基金监管，筑牢医保基金安全防线，大武口区医保局通过“四个强化”，重拳打击欺诈骗保行为，大力整治违法违规使用医保基金现象，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

强化政策宣传，共筑基金安全防线。大武口区医保局不断创新医保政策法规宣传方式，加强宣传力度，结合群众喜闻乐见的艺术表达形式，制作更具针对性的宣传作品，在定点医疗机构循环播放，让更多的群众了解医保政策法规，积极参与医保基金监管。同时，通过短信平台定向发送基金监管宣传短信8批次61万余条，集中开展政策宣讲5场次、业务培训4场次，解答群众咨询5万余人次，督促医务人员加强医保政策法规学习，凝聚全区监管合力，共同筑起一道坚固的医保基金安全防线。

强化智能监管，发挥数据监管优势。加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，大武口区医保局不断强化智能监管子系统的应用，充分发挥大数据监管优势。通过智能审核工作的不断深入，审核规则的不断完善，定点医药机构对“事前提醒、事中预警”的重要性认识不断提高，使定点医药机构从源头杜绝违规行为发生的积极性越来越高，违规行为明显减少，智能监管遏制违规行为发生的作用更加凸显。

强化查处力度，巩固高压监管态势。持续巩固大武口区医保基金监管的高压态势、不断加强查处力度、督促定点医药机构合理、高效使用医保基金是基金监管的使命和任务。2024年，大武口区医保局聚焦定点医药机构分解住院、挂床住院、过度诊疗、分解处方、超量开药等违法违规行为，对全区定点医疗机构使用医保基金情况进行了全覆盖检查。

强化自律意识，规范医药服务行为。常态化开展自查自纠工作，切实增强定点医药机构的自律意识，要求各定点医疗机构对照国家局2025年新下发的3个重点领域清单、2024年下发的6个领域问题清单以及自治区医保局下发的各类清单内容，结合历次飞行检查、专项检查和日常检查发现的问题，常态化开展自查自纠，持续规范医药服务行为。

下一步，大武口区医保局将继续加大医保基金监管力度，不断完善监管机制，创新监管手段，以更高标准，更严手段，筑牢医保基金安全防线，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，将医保基金监管的高压震慑作用传导到底到边，为人民群众提供更加优质的看病就医环境，全力推动大武口区医疗保障事业高质量发展。