为在全社会形成打击欺诈骗保的高压态势，实现宣传法规、维护医保基金安全的目标，自治区医疗保障局本期集中曝光4起欺诈骗取和违规使用医保基金的典型案例，相关医药机构的违法违规行为造成了医保基金的损失，扰乱了医疗保障管理秩序。在此，自治区医疗保障局提醒广大医务人员和药店的工作人员以案为鉴、以案明责，坚决杜绝违法违规行为的发生。

一、宁夏银北医院（有限公司）违规使用医保基金案

2023年，平罗县医疗保障局在对全县开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”中，发现宁夏银北医院（有限公司）存在门诊大病“超范围”、“超病种”、“超适应症”用药的问题，涉及违规使用医保基金4164.63元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》《平罗县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，平罗县医保部门处理结果如下:1.责令该院退回违规使用的医保基金4164.63元；2.责令该院立即整改违规问题；3.处违规金额1倍行政罚款4164.63元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

二、吴忠市红寺堡区柳泉乡卫生院违规套取医保基金案

2023年8月，自治区医疗保障局在接到国家医疗保障局移交转办的关于举报吴忠市红寺堡区柳泉乡卫生院及水套村第一卫生室套取医保基金的案件后，联合红寺堡区医疗保障局立即开展现场检查。经查，吴忠市红寺堡区柳泉乡卫生院存在重复收费、虚记费用、低指征治疗、超适应症用药等违规使用医保基金的行为。吴忠市红寺堡区柳泉乡水套村第一卫生室存在诱导就医、无指征治疗、超标准收费、滞留参保人员社保卡等违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》《宁夏回族自治区医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，红寺堡区医保部门处理结果如下:1.责令柳泉乡卫生院退回违规使用医保基金48240.67元；2.对柳泉乡水套村第一卫生室诱导就医、无指征治疗违规行为处3倍罚款41452.8元，超标准收费违规行为处1倍罚款10011.6元；对柳泉乡卫生院重复收费违规行为处1倍罚款14691.6元。上述3项罚款金额合计66156元；3.责令整改，并约谈柳泉乡卫生院院长；4.将违规问题线索移交卫健部门。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、海原县中医医院违规使用医保基金案

2023年8月，自治区医保局收到国家医保局下发的大数据筛查可疑线索，并按照属地化管理原则将其移交海原县医保局进行调查。经核查，大数据筛查可疑线索中涉及的2名参保人马某某、李某某系农村集中五保供养人员，两人为夫妻关系，在海原县中心敬老院长期居住。二人在海原县中医医院住院时存在低指征入院、过度检查等情况，涉及违规使用医保基金21754.94元。依据《宁夏回族自治区医疗保障定点医疗机构服务协议》，海原县医保部门处理结果如下:1.责令该院退回违规使用的医保基金21754.94元；2.约谈责任医生；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回。

四、固原市医药有限责任公司第二十四药店违规使用医保基金案

2022年泾源县医疗保障局行政执法人员现场检查中发现，固原市医药有限责任公司第二十四药店在日常经营过程中涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药店存在医保刷卡系统药品销售记录与库管系统药品销售记录不符的问题，涉及违规使用医保基金10493.4元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》《泾源县基本医疗保险定点零售药店医保服务协议》等相关规定，2023年泾源县医保部门处理结果如下：1.追回该药店违规使用的医保基金10493.4元；2.处违规金额1倍行政罚款10493.4元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。