各市、县（区）医疗保障局,宁东管委会社会事务局：

根据《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）精神，现就做好2021年医疗保障基金监管相关工作通知如下：

一、广泛学习宣传，深入贯彻落实条例

各地医保部门要提高思想认识，周密安排部署，始终将学习、宣传和贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）作为2021年医保基金监管的中心工作，做到宣传、培训全覆盖，确保《条例》落地见效，迅速提高全区医保系统依法行政能力和水平。

（一）全面宣传解读。按照国家部署，2021年4月，国家医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例  加强基金监管”。各地医保部门要明确责任、加强组织、科学筹划，积极采取线上线下多种渠道，以资料发放、培训宣讲和视频影像播放等多种形式相结合的宣传方式，系统宣传《条例》出台的背景和重要意义，重点解读《条例》内容中的相关规定和要求，实现全区医疗保障行政部门、监管执法机构、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（二）组织全员培训。坚持分级分类抓好培训。自治区医保局统一组织对全区各市、县（区）医保部门基金监管行政执法、经办机构人员以及全区二级及以上医疗机构相关人员的培训。各市、县（区）医保部门负责辖区内二级以下定点医疗机构、定点医药机构相关人员的培训，切实做到全员覆盖。各地医保部门要创新培训手段，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提升培训效果和质量，迅速提高监管队伍依法行政能力和水平。

（三）加强立法和制度建设。加快推进《宁夏回族自治区实施＜医疗保障基金使用监督管理条例＞办法》起草工作，推动地方性政府规章的出台，强化医保基金监管法治建设。制定并提请自治区人民政府办公厅印发《自治区医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，严格贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升我区医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

（四）推行依法监管。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，实现执法信息公开透明，执法全过程留痕，执法决定合法有效。全面落实“双随机、一公开”监管制度，加强督导考核，结合投诉举报、数据监测等手段和方式，形成常态化监督管理机制。根据国家安排部署，建立健全行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、裁量幅度和裁量种类，严格限定自由裁量权，依法依规行使执法权。全面规范清理我区医保基金使用监督管理相关政策法规，确保《条例》在我区顺利贯彻实施。

二、坚持问题导向，持续强化日常监管

（一）抓好监督检查全覆盖。贯彻落实国家医保局要求和部署，完善日常监督常态化机制，全年开展两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖，检查时间为2021年3月起至9月底，由各地级市医保行政部门组织实施，统筹经办机构力量，结合经办机构现场稽核目标任务，可采取自查自纠、交叉互查、重点检查、日常抽查巡查等形式，按照自治区医保局印发的现场检查清单，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查，在检查同时，同步开展条例宣传工作。对投诉举报较多，或者有严重违法违规记录等情况的检查对象，加大检查力度和频次。第二次抽查范围全覆盖，自治区医保局采取随机抽查、专项检查、飞行检查等方式进行，抽查时间为2021年5月至11月底，抽查范围以分统筹区上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，结合投诉举报线索，确保抽查比例不低于10%，并与经办机构审核结算、稽核监督工作的检查评估同步开展。

（二）全面开展“三假”专项整治。2021年，全区各地医保部门要以定点医疗机构专项治理“回头看”工作为基础，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全区范围内持续营造打击“三假”高压态势，要充分利用大数据筛查等科技手段开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。要建立快速反应机制，对发现的问题坚决处置、举一反三、深挖彻查，确保专项整治工作取得实效。

（三）组织实施“清零行动”。2021年2月至5月，各地要针对医保部门组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，立即开展自查，摸清底数，在对存量问题进行汇总的基础上，全面开展“清零行动”。各地医保部门要建立问题台账，逐一分析原因，明确责任人员、时间表和路线图，逐项销号，于5月底前全面总结历史问题清零情况，并形成书面报告报自治区医保局。对未能按时完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。

（四）完善自治区飞行检查机制。各地医保部门要积极配合国家医保局做好飞行检查工作，同时，自治区医保局将根据国家安排部署，联合相关部门继续组织开展飞行检查，将其纳入年度基金监督检查计划，实现对第二次抽查范围全覆盖。同时，参照国家做法，建立健全飞行检查规范标准，拓展广度深度，创新方式方法，建立并动态维护飞行检查组长库、联络员库和检查人员库。

三、积极探索总结，深入推进改革创新

（一）推动智能监控建设和升级。在充分利用好现有智能监控系统和统计分析系统的基础上，结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求，全面进入系统建设实施阶段，加快部署全区医保智能监管子系统实施应用。推进智能监控知识库和规则库规范化建设，实现标准统一、线上线下一致、并动态更新，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控延伸，充分发挥智能监控大数据的统计分析作用，探索推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用，实现监管关卡前移，探索以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，促进智能监控提质增效，积极研究探索将DRG、DIP等支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式纳入智能监控范围。

（二）抓好“两试点一示范”评估推广。持续推进全区智能监控示范点建设。石嘴山市信用体系试点建设要紧密结合本地实际，把制度创新作为核心任务，牢牢把握优势特色，及时发现和解决过程中的困难和问题，推进试点建设取得更大进展更大成效。力争在国家医保局2021年6-7月组织的“两试点一示范”总结评估验收中形成可复制的经验做法向全区推广。开展以地市级为单位的医保诚信体系建设，健全信用评价指标体系，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等关联。

四、完善监管体制，保持监管高压态势

（一）完善监管执法体系。按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，以下简称“20号文件”）文件及自治区贯彻实施意见的要求，加强基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，明确各层级医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，加强工作衔接和协作，推动形成分工明确、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

（二）强化协同监管合力。各地医保部门要积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门，完善综合监管机制，建立“行刑衔接、一案多查、一案多处”等工作机制，形成基金监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，促进监管结果协同运用。

（三）注重引入社会力量。各地医保部门在基金监管工作中，应着力解决人员和专业力量不足等问题，积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。不断完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化第三方考核评价机制，形成激励与约束并举的工作机制。

（四）积极动员社会监督。各地医保部门要全力落实举报奖励工作机制，确保及时、足额兑现奖励资金，积极引导群众主动举报欺诈骗保行为，依法依规保护举报人信息。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，广泛动员社会各界参与监管。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

五、强化保障措施，有效推动工作落实

（一）切实提高政治站位。医疗保障部门作为医保基金监管的主要负责部门，要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照自治区党委、政府要求，逐级压实监督管理责任，提升监管能力，努力构建全领域、全流程的防控机制，筑牢医保基金监管的铜墙铁壁。

（二）建立激励问责机制。严格落实20号文件有关要求，将基金监管工作纳入地方政府考核范围，逐步建立激励问责机制，对任务完成好、成绩突出的给予表扬；对工作推动、落实不力的给予通报批评，对涉嫌失职渎职的，要依法依规严肃追责。自治区医保局将对全年基金监管工作进行考核评价和通报。

（三）加大公开曝光力度。持续做好医保基金监管案例收集工作，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过召开媒体通气会，发布打击欺诈骗保成果，对重大案件适时进行曝光，每季度集中进行典型案例公开曝光，增强打击欺诈骗保的警示震慑威力。要严格落实要情报告制度相关要求，对符合条件标准的案件、重大案情及时主动逐级上报，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

宁夏回族自治区医疗保障局

2021年2月7日