宁夏回族自治区2024年医疗保障基金
飞行检查工作方案
为深入贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府的决策部署，严厉打击医疗保障领域违法违规行为，根据《关于印发<宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法>的通知》（宁医保发〔2024〕5号）、《自治区医疗保障局关于做好2024年全区医保基金监管工作的通知》（宁医保函〔2024〕32号）等文件精神，自治区医保局、财政厅、卫生健康委决定在全区范围内组织开展2024年医疗保障基金飞行检查工作，现制定如下工作方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，推进常态化飞行检查，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。
二、基本原则
（一）坚持以上查下。自治区医保局统筹全区医保基金监管力量，通过“下查一级、各市交叉”机制，对全区各地级市开展监督检查，着力破解“熟人社会、同级监管”难题。
（二）坚持广泛覆盖。自治区飞行检查全面覆盖所有地级市、各类医保基金使用主体，适当向医保基金收支体量较大的医药机构倾斜。
（三）坚持随机抽查。自治区飞行检查主要采取“双随机、一公开”的方式确定被检市、县（区）和被检医药机构，强调公平公正和警钟长鸣，引导定点医药机构强化自律、主动规范。
（四）坚持突出重点。聚焦群众反映问题比较强烈和医保基金使用问题比较突出的领域，压茬推进，推动问题逐个解决。
三、检查对象和内容
（一）检查对象。
1.被检城市。以地级市为单位进行全覆盖检查。
2.被检单位。按照基金监管年度工作计划，2024年度每个地级市拟确定1家公立定点医疗机构、1家民营定点医疗机构、1家定点零售药店和1家经办机构进行常态化飞行检查，近三年接受过国家或自治区飞行检查的机构，原则上不再作为被检对象，不列入抽签范围。具体规则如下：
（1）从各地级市辖区医保基金结算量排名前三的公立定点医疗机构中随机抽取1家定点医疗机构作为被检对象。若前三名中有近三年接受过国家或自治区飞行检查的机构，则排名顺延。
（2）各地级市辖区医保基金结算量排名第一的民营定点医疗机构作为被检对象。若排名第一的定点医疗机构近三年接受过国家或自治区飞行检查，则排名顺延。
（3）定点零售药店。各地级市辖区医保基金结算量排名第一的定点零售药店作为被检对象。若排名第一的定点零售药店近三年接受过国家或自治区飞行检查，则排名顺延。
（4）经办机构。从各地级市所有经办机构中随机抽取1家作为被检对象。
3.“回头看”单位。为进一步提升飞行检查整改成效，压实定点医疗机构自我管理主体责任，飞行检查组拟抽签确定两个地级市，从两个地级市2022年、2023年度接受过国家或自治区飞行检查的定点医疗机构中，随机各抽取1家进行“回头看”检查。
4.指定检查。自治区医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点、巡视审计反馈问题等，直接确定被检医药机构和“回头看”抽查机构。
（二）检查内容。
重点检查2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用和管理情况及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。
1.针对定点医疗机构。重点查处六个方面：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金的行为，重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查的领域。三是聚焦国家和自治区近几年下发的自查自纠问题清单涉及问题、现场检查反馈问题的整改落实情况。四是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注核查以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。五是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。六是针对收治跨省异地就医、区内异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
2.针对定点零售药店。重点查处四个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒买倒卖药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。四是个人账户违规支付。个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
四、组织程序
严格按照《宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》（以下简称《规程》）要求，采取“双随机、一公开”和“地市交叉互查”模式，通过抽签方式确定被检医药机构。根据我区基金监管实际，飞行检查参检地市、被检地市由自治区医保局、驻自治区卫健委纪检监察组随机确定。
飞行检查实行组长负责制，每组检查人数原则上控制在20人左右，检查时间控制在10天左右，视情况可增加检查人数、延长或压减检查天数。飞行检查期间相关人员经费由各单位自行承担。
（一）组织自查自纠（2024年5月底前）。各地级市医保部门按照自治区下发的自查自纠清单、飞行检查查实违规问题清单及违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，并结合本地制定的问题清单，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，确保自查自纠发现的违法违规使用的医保基金足额退回。
（二）启动飞行检查(2024年4月-5月)。自治区医保局会同有关部门研究并制定检查方案，严格按照《规程》明确的检查流程和检查方法，组建飞行检查组，做好飞行检查前培训和数据提取等工作。
（三）开展现场检查(2024年6月-9月)。现场检查前，飞行检查组完成被检机构抽签和数据筛查分析工作，被检地医疗保障部门应主动配合做好相关工作。并组织协调相关机构及时、完整、准确地提供政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组应严格按照行政执法程序和规定组织现场检查，应在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的反馈意见并将完备的证据资料移交被检地医疗保障行政部门进行后续处理，同时将检查结果书面上报自治区医保局。
（四）组织后续整改(2024年9月-2024年11月)。现场检查结束后，被检地医疗保障行政部门按照法律法规、政策要求，做好飞行检查移交问题的处理处罚和整改落实。并按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，在收到飞行检查结果反馈的30个工作日内，将处理进度和整改方案书面上报自治区医保局，并在处理完结后5个工作日内书面报送飞行检查处理完结报告（飞行检查所有处理工作应于2024年11月底前完成）。
（五）完成工作总结(2024年12月底前)。自治区医保局完成2024年全区飞行检查工作情况总结，并按流程报送国家医保局。
五、组织保障
为进一步加强全区医疗保障基金监管飞行检查的组织领导，确保有序高效地完成现场检查任务，根据我区实际，自治区医保局联合财政厅、卫生健康委成立自治区飞行检查工作领导小组，下设巡视督导组、协调指导组、飞行检查组。
工作领导小组。飞行检查工作领导小组负责统一调度指挥飞行检查全面工作。研究解决现场检查过程中出现的重大问题。
组 长：李长存 自治区医疗保障局二级巡视员
副组长：刘 旭 驻自治区卫健委纪检监察组副组长
刘秀文 自治区医疗保障局基金监管处处长
陈懿新 自治区财政厅社保基金管理中心主任
关振东 自治区卫健委医政药政管理处处长
组 员：刘轶文 自治区医疗保障局办公室主任
张 博 自治区医疗保障局待遇保障处处长
岳 军 自治区医疗保障局医药服务管理处处长
慕力悟 自治区医疗保障局价采处处长
刘 燕 自治区医疗保障局经办服务中心主任
郭 伦 自治区医疗保障监控信息中心主任
雷 静 银川市医疗保障局局长
朱 辉 石嘴山市医疗保障局党组书记
马瑞英 吴忠市医疗保障局局长
海 丽 固原市医疗保障局局长
李新忠 中卫市医疗保障局局长
程吉祥 自治区医疗保障局基金监管处副处长
张智强 自治区医疗保障监控信息中心副主任
巡视督导组。由自治区医疗保障局二级巡视员李长存兼任组长，驻自治区卫健委纪检监察组副组长刘旭、基金监管处处长刘秀文为组员，负责巡视督导各飞行检查组的现场检查情况，解决各飞行检查组现场检查出现的临时性问题。
协调指导组。由自治区医疗保障局基金监管处处长刘秀文兼任组长，基金监管处程吉祥、监控信息中心张智强任副组长，基金监管处相关工作人员为组员，主要负责检查工作的前期筹备安排、重点疑似违规数据筛查、现场检查协调、飞行检查后期处理处罚催办、结果汇总上报等工作。
飞行检查组。按照《规程》相关规定，由各地市级医疗保障部门负责组建一支自治区飞行检查组，全面负责飞行检查工作。
（一）医疗保障部门职责分工。自治区医保局会同有关部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控、巡视审计反馈问题等因素确定检查重点、制定检查方案；做好飞行检查过程中监督指导、队伍组建、检查实施、结果处理、整改落实等相关工作。
（二）其他部门职责分工。自治区财政厅、卫生健康委指定处级干部担任副组长，根据检查重点抽调执法人员、协调财务领域和医疗行业专家参与定点医药机构现场检查，对飞行检查发现并移送的违法违规问题进行严肃处理。
六、工作要求
（一）提高思想认识。各级医疗保障部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分认识开展医疗保障基金飞行检查工作是贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署的具体要求，在维护医保基金安全、促进医药卫生事业高质量发展等方面具有重要意义。要按照统一安排，指定专人负责检查和迎检工作，加强组织领导，强化协同配合，形成工作合力，依据各阶段时间安排有力有序推进自治区飞行检查工作取得实效。
（二）提升执法效能。飞行检查组要加强对检查人员的教育、管理、监督，确保严格执法、规范执法、公正执法、文明执法。要组织检查人员认真学习检查资料，准确掌握检查目标、重点、方法，确保执法程序严谨、检查结果精准。要严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《宁夏回族自治区医疗保障基金监管飞行检查规程（试行）》，督促检查人员自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。
（三）强化处置整改。各地级市医保部门要按照法律法规要求，及时开展自治区飞行检查后续处置，依法依规进行行政处罚，确保处置整改到位。要坚持宽严相济，对违法违规行为区分性质分类处置，对以往检查发现问题要求整改或下发问题清单自查自纠后，仍屡查屡犯的，要从严从重处置；对主观恶意的欺诈骗保问题，要综合运用司法、行政，协议等手段严厉打击。
（四）健全长效机制。各级医疗保障部门针对飞行检查发现的典型性、普遍性、突出性问题，要有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本区域范围内开展系统性集中整治，力促相关问题的全面解决，做到查处一个、纠治一批、规范一片。要用好自治区飞行检查结果转化，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。要认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。
