为确保医疗保障基金安全运行，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围，近期结合“医保基金安全靠大家”医保基金监管集中宣传月活动，自治区医疗保障局集中曝光10起违法违规使用医保基金的典型案例，希望通过案例警示，督促各类医保基金使用主体以案为鉴、以案明责，严格遵守医保相关法律法规及规章制度。在此，鼓励社会各界积极参与守护基金安全，发现违法违规使用医保基金或骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报。医保部门查实后将按规定予以奖励，让我们合力守护人民群众的“救命钱”。

案例一：吴忠市利通区张氏正骨医院违规使用医保基金案

2024年12月，吴忠市医疗保障局根据自治区“百日专项整治行动”检查移交线索，对吴忠市利通区张氏正骨医院进行立案调查，该院存在过度检查、分解检查、串换项目等违规使用医保基金行为，涉及医保基金869814.09元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，吴忠市医疗保障局作出如下处理：1.退回违规使用医保基金869814.09元；2.责令吴忠市利通区张氏正骨医院限期改正；3.约谈张氏正骨医院有关负责人；4.处造成医保基金损失金额1.5倍罚款1304721.14元。

案例二：固原市彭阳县妇幼保健院违规使用医保基金案

2024年10月30日固原市医疗保障局通过市域内交叉互查对彭阳县妇幼保健院开展检查。通过数据筛查、查阅病历、走访科室、与工作人员取证等现场检查方式，发现彭阳县妇幼保健院存在过度检查、超限定用药、超标准收费违规问题，共涉及违规违法使用医保金额17273.88元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，彭阳县医疗保障局作出如下处理：1.退回违规使用医保基金17273.88元；2.责令彭阳县妇幼保健院立即整改；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款17273.88元。

案例三：固原市泾源县新民乡卫生院违规使用医保基金案

2024年8月27日，泾源县医疗保障局对泾源县新民乡卫生院医保基金使用情况进行检查，发现该院存在过度检查、超限定用药、不合理用药、重复收费、超标准收费等违规使用医保基金的问题，涉及违规使用医保基金18423.57元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，泾源县医疗保障局作出如下处理：1.退回违规使用医保基金18423.57元；2.约谈泾源县新民乡卫生院负责人，责令立即整改；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款18423.57元；4.对该院在全县范围内进行通报批评。

案例四：宁夏吴忠市九九医药有限公司上桥店违规使用医保基金案

2024年12月，吴忠市医疗保障局根据自治区“百日专项整治行动”检查移交线索，对宁夏吴忠市九九医药有限公司上桥店进行立案调查，该店存在串换药品等违规使用医保基金行为，涉及医保基金31852.50元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，吴忠市医疗保障局作出如下处理：1.退回违规使用医保基金31852.50元；2.责令宁夏吴忠市九九医药有限公司上桥店限期改正；3.约谈该定点零售药店有关负责人；4.处造成医保基金损失金额1倍罚款31852.50元。

案例五：永宁县百姓乐大药房有限公司第一百四十八分店部分药品账实不符案

2025年4月，永宁县医疗保障局在检查过程中发现，永宁县百姓乐大药房有限公司第一百四十八分店存在未据实上传药品销售结算数据、部分药品账实不符的情况，涉及违规金额5149.50元。

依据《宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店服务协议》规定，永宁县医疗保障局作出如下处理：1.责令该定点零售药店退回违规使用的医保基金5149.50元；2.暂停该定点零售药店医保服务协议1个月；3.约谈该定点零售药店负责人。

案例六：宁夏德立信医药有限责任公司西吉兴隆东街店串换药品案

2025年3月，西吉县医疗保障局在2023、2024年药店结算单笔刷卡金额大于2000元疑似数据核查中发现，宁夏德立信医药有限责任公司西吉兴隆东街店存在串换药品的问题，涉及违规基金8214.4元。

依据《西吉县医保定点零售药店服务协议》第二十条规定，西吉县医疗保障局作出如下处理：1.责令该定点零售药店退回违规使用的医保基金8214.4元；2.责令该定点零售药店限期一个月整改；3.约谈该定点零售药店相关负责人。

案例七：西吉县益生堂药品超市上传医保数据与实际处方信息不相符案

2025年3月，西吉县医疗保障局在2023、2024年药店结算单笔刷卡金额大于2000元疑似数据核查中发现，西吉县益生堂药品超市，存在上传医保数据与实际处方信息不相符的问题，涉及违规基金38390元。

依据《西吉县医保定点零售药店服务协议》第二十条规定，西吉县医疗保障局作出如下处理：责令该定点零售药店退回违规使用的医保基金38390元（西吉县益生堂药品超市检查之前已退出医保定点协议管理）。

案例八：仇某某将医保卡交由张某某冒名使用案

2024年11月25日，灵武市医疗保障局检查发现，参保人仇某某（职工医保）因朋友张某某（居民医保）在家意外受伤就医，擅自将其本人医保卡交由他人冒名使用，用于报销医疗费用，造成违规使用医保基金379.00元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》，灵武市医疗保障局作出如下处理：1.责令涉案人退回违规使用的医保基金379.00元（涉案人在立案调查前已主动退回全部违规使用的医保基金）；2.对涉案人员进行约谈、警告，明确告知其行为的违法性及可能产生的后果；3.鉴于涉案金额较小、首次违法违规且未造成其他危害后果，决定不予行政处罚。

案例九：翟某某作为其子的监护人故意隐瞒第三方责任外伤骗取医保基金报销案

2025年1月，群众翟某某向沙坡头区医疗保障局主动反映，称其子翟某摔伤在宁夏医科大学总医院住院治疗，属于上学期间被老师推倒所致的第三方责任外伤，住院期间谎称自己摔伤，医保报销6267.64元，其认识到自己的行为涉及违法，向沙坡头区医疗保障局主动退回骗取医保基金6267.64元，经沙坡头医疗保障局核查，情况属实。

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，沙坡头区医疗保障局作出如下处理：1.对涉案当事人给予批评教育；2.鉴于当事人能够及时认识到自己的违法行为，积极主动退回骗取的医保基金，未造成医保基金损失，决定不予行政处罚。

案例十：参保人员丁某琴违规使用医保基金案

2025年2月，青铜峡市医疗保障局在对国家医保局、自治区医保局下发的药品追溯码重复结算数据核查过程中，发现青铜峡市参保人员丁某琴存在利用享受医疗保障待遇的机会，将本人在社区卫生服务站使用门诊统筹开具的药品在其工作的医保定点零售药店再次销售非法获利的行为。该零售药店（宁夏永丰医药有限公司第三药店）存在协助他人销售“回流药”非法获利的违规行为。

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，青铜峡市医疗保障局作出如下处理：1.暂停参保人丁某琴医疗费用联网结算6个月；2.暂停宁夏永丰医药有限公医保结算3个月；3.将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。