自治区卫生健康委员会：
现就吕玉兰提案者提出的关于规范医院过度医疗、过度检查的提案，提出如下协办意见：
一、有力打击欺诈骗保行为
一是建立日常监督常态机制。按照“区—市—县”三级监管职责，全年以日常检查、抽查复查、飞行检查、自查自纠、专项检查等形式开展现场检查全覆盖和抽查复查全覆盖，加大基金监管打击力度。二是制定《现场检查清单》。通过梳理汇总医保局成立以来各类检查发现的违法违规问题，结合诊疗规范、标准目录、医学常规、护理规范等形成了《全区定点医药机构现场检查清单》，全面提升基金监管打击精度。三是开展存量问题“清零行动”。针对医保部门组建以来至2020年12月底前所有发现但未处理完结的案件形成清单，进行清零整治。四是开展打击欺诈骗保专项整治行动。我局于4月至12月期间联合公安、卫健等部门，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等三假行为开展专项整治行动，进一步净化医疗环境。
二、全面规范过度诊疗行为
一是充分利用医疗保障智能监控系统，规范过度诊疗行为。通过医疗保障智能监控系统对参保人的所有医保结算数据进行100%筛查，凡违反医保政策相关规定及医学诊疗常规的均以疑似违规信息的形式反馈定点医疗机构和医保监管机构，既提高了医保监管机构的监管效率，又督促了医疗机构自查整改。二是充分利用医保数据统计分析系统，筛查过度诊疗行为。通过对全区医保结算数据的分类汇总和统计分析，以互联网+、区块链等技术为抓手，通过大数据挖掘发现和分析医保结算异常数据，进而确定医疗机构的过度诊疗行为。三是开展医保基金监管信用体系建设，防止过度诊疗行为。将所有定点医疗机构和医保服务医师纳入医保诚信管理体系，以医疗机构诚信评价、医保服务医师诚信扣分等手段，将诚信评价结果与定点医疗机构医保资金拨付和医保服务医师诚信联合惩戒挂钩，进一步提升对定点医疗机构和医保服务医师监管力度。
三、严肃查处违法违规行为
以贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，引导各级医疗机构进一步规范诊疗行为，指导各级基金监管机构进一步加强医保基金监管。自医保局成立以来，共处理定点医药机构3002家次，涉及医保违规费用1.39亿元。
提案人的建议对我们今后的工作具有重要的借鉴意义。下一步，建议卫生健康委明确和细化各病种诊疗规范、用药指南、临床途径，建立大型医用设备检查适宜性制度，强化临床路径管理（可借鉴上海市近期出台的《上海市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施方案》）,以便于我们在面对不同违法主体实施监管和处罚时能够有法可依、有章可循，健全基金监管工作机制，持续稳步推进医保基金监管工作。以基金监管为切入点全面规范医保服务医师的诊疗行为，防止过度诊疗等行为的发生，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。
自治区医疗保障局
2021年6 月30日
联系单位及电话：自治区医保局监控信息中心 0951-5166857
抄送：自治区政协提案委员会，自治区人民政府督查室。
