李斌委员：
您好。首先感谢您对我区医保基金监管工作的关心和支持。对于您提出的关于加强医保基金监督管理的提案，现答复如下：
近年来，自治区医保局按照国家和自治区的工作部署，始终将打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全工作列为首要政治任务，连续四年开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。截止2020年底，全区实现检查定点医药机构两轮全覆盖，累计处理违法违规定点医药机构3002家次，共涉及医保违规费用1.39亿元，不断净化了医疗市场，规范了医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。
一、关于加快推行医保监管信息化建设
一是持续推进智能监控建设，根据2021年6月《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》相关要求，以我区智能监控示范点建设为契机，搭建全区统一的医保智能监控系统，强化事前提醒、事中检查、事后监管。加强大数据应用和远程实时监控，实现基金监管从人工抽查向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强部门间信息交换和共享，对定点医药机构服务行为实施有效监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，提高打击欺诈骗保的精准性和时效性。二是充分利用医疗保障智能监控系统，规范定点医疗机构诊疗行为。通过医疗保障智能监控系统对参保人的所有医保结算数据进行100%筛查，凡违反医保政策相关规定及医学诊疗常规均以疑似违规信息的形式反馈定点医疗机构和医保监管机构，既提高了医保监管机构的监管效率，又督促了医疗机构自查整改。三是充分利用医保数据统计分析系统，筛查定点医疗机构疑似违法违规行为。通过对全区医保结算数据的分类汇总和统计分析，以互联网+、区块链等技术为抓手，通过大数据挖掘发现和分析医保结算异常数据，进而确定医疗机构违法违规行为。2020年以来，我局结合智能监控系统和大数据的筛查，开展了全区打击欺诈骗保专项治理抽查复查工作，全区共抽检定点医药机构306家，认定违法违规医药机构159家，涉及违规使用医保基金2757.32万元。2021年1月全区开展了为期44天的专项治理“回头看”工作，全区共排查定点医疗机构1199家。
二、关于建立和完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条第（六）款明确“聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查”，《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32号）中明确“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，逐步推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性和效益性”。2021年，我局在分配各市县（区）医疗服务保障能力提升补助资金时，专项安排基金综合监管资金，主要用于对引入第三方力量参与基金监管给予资金支持。
三、关于加强多部门协作，完善联合执法工作机制
完善综合监管机制，建立“行刑衔接、一案多查、一案多处”等工作机制，要求市、县（区）医保部门积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门，形成基金监管合力，推进信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。2019年12月13日，印发《自治区医疗保障局关于建立宁夏回族自治区医疗保障基金监管工作联席会议制度的函》，建立由12个部门参与的基金监管联席会议制度。2019年10月，我局联合自治区卫生健康委组成联合检查小组，对全区医保定点医药机构进行打击欺诈骗保专项治理工作。2021年5月，我局联合公安、卫健等部门，印发《2021年宁夏回族自治区打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，针对“假病人”“假病情”“假票据”等三假行为开展打击欺诈骗保专项整治行动，同时，自治区医保局、公安厅、卫生健康委还联合成立联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确具体责任分工，统筹指导推进全区2021年打击欺诈骗保专项整治工作，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。2021年，我局还联合卫健、公安等部门，开展医疗保障基金监管存量问题“清零行动”。针对医保部门组建以来至2020年12月底前所有发现但未处理完结的案件形成清单，进行清零整治，截止6月底，全区已对58家定点医疗机构存量问题处理完结，剩余3家医疗机构尚未处理完结，已追回医保资金288.56万元，行政罚款10.26万元，共计298.83万元。
四、关于落实举报奖励制度和信用体系制度
不断完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，依照《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督，2020年兑现举报奖励资金2500元。
我局在医保基金监管信用体系建设上，从组织领导、指导市县制定配套政策、建立信用评价体系、建设信息系统平台等方面全面推进。以石嘴山市信用体系建设试点为契机，对基金监管信用评价体系进行统一部署、总体安排，印发《关于做好全区医保基金监管信用体系建设有关工作的通知》，6月1日，联合石嘴山市人民政府在石嘴山市召开全区医疗保障基金监管信用体系建设启动会，在全区范围内以地级市为单位全面推广、开展信用体系建设。
下一步，自治区医疗保障局将在深入总结石嘴山试点经验的基础上，稳步推进全区医保信用体系建设工作。不断健全信用管理机制，严格规范信用管理程序，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。建立健全医保基金监管信用教育、信用承诺、信用评价、信用惩戒、信用修复“全闭环”的制度框架体系，并建成集数据采集、分析、评价、应用等多功能为一体的信用信息管理平台，打造全流程、全方位的医保基金监管“宁夏模式”。
五、关于进一步完善医保医师制度
在推进信用体系建设过程中，各地已配套建设医保医师药师诚信积分管理制度，下一步，自治区将充分利用医保诚信管理系统，将所有定点医疗机构和医保服务医师纳入医保诚信管理体系，以医疗机构诚信评价、医保服务医师诚信扣分等手段，将诚信评价结果与定点医疗机构医保资金拨付和医保服务医师诚信联合惩戒挂钩，进一步提升对定点医疗机构和医保服务医师监管力度。
六、关于加强医保执法队伍建设
为进一步贯彻落实国办20号文件精神，按照《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系建设的实施意见》要求，推动建立健全自治区、市、县三级医保基金监管机制，明确监管机构和职责，加强执法队伍建设，强化技术手段，提高监管水平。联合卫生健康等部门，加强医疗卫生行业综合监管能力建设，不断强化基金监管队伍建设，以区外交流轮训、集中培训、全区飞检工作调度等形式，对全区医保基金监管人员进行全员培训，组织了基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等监管系统业务培训，为基金监管工作储备了专业人员和能力基础,切实提高医保监控的能力和素养，基金监管人员力量得到有效强化。2020年以来，共开展5次培训，参训人员近500人次，基本实现了省级医保基金监管队伍培训全覆盖，特别是2021年，按照《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）文件要求，《医疗保障基金使用监督管理条例》培训全面覆盖。同时，国家医保局组织各地监管人员轮流参加国家医保局飞行检查，通过以查代训方式快速提升全国医保基金监管队伍实操水平。
提案人的建议对我们今后的工作具有重要的借鉴意义。下一步，我们将继续结合实际联合其他部门，健全基金监管工作机制，持续稳步推进医保基金监管工作，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。
自治区医疗保障局
2021年8月5日
联系单位及电话：自治区医疗保障局基金监管处 0951-5166031
抄送：自治区政协提案委员会，自治区人民政府督查室。
