罗成虎委员：

您提出的关于尽快建立全区统一的医保基金智能监控系统的提案收悉，现答复如下：

医保基金智能监控系统是医疗保障信息化平台的子模块之一，自2020年4月，由国家医保局主建的全国统一的医保信息平台建设开始启动，明确要求各地医保部门不再单建或改造本地医保信息系统。为此，我局一方面按照国家局部署，积极推进医保信息化平台建设，一方面着力推进过渡时期医保智能监控工作。

一、医保信息化平台建设推进情况

按照整体建设进度，我区医疗保障信息化平台建设已完成可研报告编制、项目建议书批复、可研报告审核备案、批复等工作。目前，项目建设初步设计报告已报国家局备案，下一步待自治区发改委批复后进行项目招标建设，预计今年11月底可上线运行。平台建成后，我们将通过移动互联、大数据和AI技术深入应用，形成智能监控、信用评价管理、运行监测等应用模块协同应用场景，实现“评估-服务-结算”全流程监管和“监测-预警-巡查”的监督闭环，实现医保基金全流程闭环监管。

二、当前基金监管工作情况

自治区医疗保障局始终把基金监管作为重中之重的工作常抓不懈。2020年，为保障我区医保智能监控工作正常开展，我局按照“急事急办、特事特办”原则，以招标和政府采购的方式，建设了过渡性医保智能监控系统和医保数据统计分析系统。同时，通过提升监管能力、创新监管方式，有效缓解了监管力量不足、监管手段落后、监管方式单一的压力和矛盾。

（一）提升监管能力，力量不足得到缓解

医保部门成立时间短，受人员编制限制，短期内一些医学、药学等方面的专业人才不能及时补充到位，医保监管力量薄弱的问题不同程度存在。对此，我局在积极向编制、人事部门反映争取的同时，通过“区内+区外”、“走出去+请进来”、集中轮训、现场带培等方式，加大培训力度，对智能监控、现场检查、行政执法等监管业务进行全方位培训，快速提升业务人员监管能力和水平，以提质增效补足力量不足短板。

（二）加强智能监控，监管手段不断提高

一方面，监控系统针对常见支付方式、药品、诊疗项目、耗材等相关的频繁就医、过度诊疗、分解住院等违规行为设置审核规则阈值，系统根据审核规则，批量对医保单据进行逐一审核，实现智能审核全覆盖。医保人员对可疑单据进行人工审核、复核，并进行相应的处理。通过系统批量筛查，大大减少了人工监测工作量。另一方面，通过数据统计分析系统，实现医药机构、医保医师、参保人和疾病分类相关项目的分类查询和排序，医保业务人员根据工作需要，可主动对重点关注的医药机构（含科室）、特殊人群、病种、药品、耗材和诊疗项目的相关就诊结算信息进行回溯查询和统计，开展针对性检查，基本实现“监测—预警—巡查”的监督闭环。

（三）积极探索创新，监管方式日益多样

在线上智能监管的基础上，丰富线下监管方式，拓宽监管渠道，逐步向“预防式”监管转变。一是规范基金监管检查清单。对历次飞行检查、抽查复查、自查自纠、专项检查、线索核查中发现的反复出现的、具有代表性的违法违规行为汇总分析，结合诊疗规范、标准目录、医学常规、护理规范等，制定了《全区定点医药机构现场检查清单》，为全区医保监管工作人员提供了工作指导。二是探索开展信息强制披露工作。对全区二级及以上公立医院单病种、综合指标医保信息进行公示，对存在异常指标的医疗机构进行重点检查，将公示结果与考核结算挂钩，增强医疗机构医保控费意识。三是加强社会监督。出台《宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，引导群众积极参与社会监督。四是加大典型案例曝光力度。对欺诈骗保典型案例进行公开曝光，持续形成打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。五是开展基金监管信用体系建设。以石嘴山市信用体系建设国家试点为契机，在全区范围内以地级市为单位全面开展基金监管信用体系建设，保障了基金安全高效、合理使用。

                                                                                                                                     自治区医疗保障局

                                                                                                                                       2021年7月21日

 联系单位及电话：自治区医疗保障监控信息中心 0951-8236510,8236500

抄送：自治区政协提案委员会，自治区人民政府督查室。