自治区卫生健康委：

现就政协第099号《关于加强我区基层医疗服务的提案》，提出如下协办意见：

一、关于加大基层卫生机构医保基金的报销额度

近年来，我区在制定出台的基本医疗保障待遇政策中，通过建立不同级别医疗机构差异化医保起付标准、报销比例等支付政策，有力发挥了医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，积极有效引导了参保患者到县级及以下医疗机构就医。一是我区基本医保普通门诊统筹政策在全国率先开展。职工医保建立普通门诊统筹保障机制，对门诊医疗费用给予报销，各层级医疗机构的待遇保障水平分别是：年度起付线三级300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线；超出年度起付线以上医保政策范围内医疗费用的报销比例分别为，在职职工三甲60%、三乙65%、二级70%、一级及以下医疗机构75%，退休人员三甲65%、三乙70%、二级75%、一级及以下医疗机构80%；居民医保门诊统筹在全区基层医疗机构实施，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）政策设定报销比例分别为60%、70%，就是为了引导参保人员首诊在基层，小病不出县。二是在医保住院报销政策方面，《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》（宁政发〔2016〕101号）规定：职工医保参保患者在一级、二级、三乙、三甲医院住院费用政策报销比例分别为95%、90%、85%、80%，起付标准分别为300元、500元、800元、1200元。《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号）规定：城乡居民医保参保患者在一级、二级、三乙、三甲医院住院费用政策报销比例分别为90%、87%、75%、55%，起付标准分别为200元、400元、700元、1000元，充分利用差异化医保支付政策引导患者首选基层医疗机构住院就医。

二、关于加强医保基金监管，确保医保基金合理使用

近年来，自治区医保局按照国家和自治区的工作部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，全面加强医保基金监管体制机制建设，大力推动基金监管能力建设，以零容忍态度打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。一是健全监管机制扎牢制度笼子。严格落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，坚持基金监管制度建设多点发力，初步构建了“1+7”的基金监管长效机制。宁夏实施条例办法、裁量权规定、举报奖励实施细则、信用管理办法、医保基金常态化监管办法等14项基金监管制度政策框架体系已基本建成，有效促进我区医疗保障制度高质量可持续发展。建立自治区医疗保障基金监管工作联席会议制度，形成多部门联合行动监管格局。优化行纪衔接、行刑衔接、卫健联动等“一案多查、联合惩处”机制，不断完善行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应，形成联合惩戒威慑。二是打击欺诈骗保形成高压态势。持续开展违法违规使用医保基金专项整治行动，强化部门联合监管，加强医保、法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门协调联动，聚焦重点领域、重点专科、重点机构、重点行为，开展日常巡查、飞行检查、交叉检查、专项整治等全方位、立体化监管。2019年至2023年，全区通过日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控、线索核查等方式，累计处理违法违规医药机构6929家（次），处理违规人员810人（次），追回违法违规资金4.58亿元。在日常监管中，持续加强对乡镇、社区等基层医疗服务机构的监督，将医保基金监管工作延伸至基层“神经末梢”，既提高了基层医务工作者对医保基金合法合规使用的意识，又强化了乡镇、社区医疗机构、村卫生室的行业自律。三是加强社会监督强化共治共管。不断强化社会监督作用，建立了社会监督员、举报奖励、问题线索移交等长效制度，稳步推进医保监管群众参与共治共管机制建设。发挥群众监督作用，规范举报奖励流程，完善举报奖励标准，对实名举报且查实线索做到应奖尽奖。畅通举报渠道，结合年度集中宣传月活动，通过宣传海报、折页、动漫视频、公众号等多种渠道公布国家、自治区、市、县（区）医疗保障局举报投诉电话。加强基金监管宣传和典型案例曝光，2019年以来，全区曝光典型案例173例，奖励举报人3人次，兑现奖励金3383.3元。针对基层开展“医保政策赶大集”“深入基层送政策”等活动，通过“进街道”“进乡镇”“进村社”广泛开展医疗保障政策宣讲，普及基金监管的重要性，将“看病钱”“救命钱”理念扎根群众心中。四是强化基金监管队伍建设。我区各级医保部门积极推动医保基金监管能力建设，以区外交流轮训、集中培训、全区飞检工作调度等形式，对全区医保基金监管人员进行全员培训，组织了基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等监管系统业务培训，为基金监管工作储备了专业人员和能力基础,切实提高医保监控的能力和素养，基金监管人员力量得到有效强化。同时，抽调市、县监管人员积极参与国家和自治区飞行检查，通过以检代训对全区基金监管干部进行实践强化锻炼，不断提升基层监管队伍业务能力。

三、关于调整基层医疗机构医保报销药品目录

医保药品目录由国家医保局组织专家制定，部分药品“限二级及以下医疗机构”在医保目录调整方面省级无调整权限。但是，为了方便群众就近开药，自治区卫健委、医保局于2023年5月底印发了《关于加强全区基层医疗卫生机构药品配备使用的通知》，明确国家和自治区医保药品目录均允许基层医疗卫生机构配备使用，并按照自治区基本医疗保险有关规定支付。其中:医保目录限二级及以上医疗机构使用的药品，由卫生健康行政部门对基层医疗卫生机构进行评估，达到二级医院服务能力，经医疗保障部门核准后，以适当方式将此类药品下沉基层医疗卫生机构使用。同时，支持患者持二级及以上医疗机构处方在基层医疗卫生机构结算和配药，享受在基层医疗卫生机构同等的报销待遇，持续推进分级诊疗工作，提升人民群众的医疗保障。

下一步，我局将着力抓好“差异化”医保报销政策、支付方式改革、医保基金监管等方面的落实，有效加强基层医疗保障服务工作。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

自治区医疗保障局    

            2024年6月25日