农工民主党宁夏区委会：

根据自治区政协十二届二次会议第239号《关于强化医保基金监管队伍建设》提案的办理要求，我局高度重视，对相关建议及要求进行了认真学习和分析研究，指定1名分管局领导负责，明确相关处（室）做好协调办理，压实责任、明确时限，同时结合工作实际和权责分工积极请示自治区党委组织部、自治区党委编办争取支持倾斜，主动沟通公安、卫健、市场监管等部门协同办理，现将有关情况报告如下：

一、关于“明确监管事权体制”意见建议办理情况

（一）成立专门监管机构、调整“三定职责”事项。

《关于贯彻落实<中国共产党机构编制工作条例>进一步规范机构编制管理的通知》(宁编发〔2020〕6号)明确：动议、论证、审议决定、组织实施是《条例》规定的机构编制工作基本程序。论证机构编制调整事项时,应与机构编制部门深入沟通,充分征求意见。为此，自治区医疗保障局多次前往自治区党委编办协调增设基金监管机构及调整监控信息中心“三定职责”事宜，答复：自治区党委、政府印发了《关于深化市辖区跨领域跨部门综合执法改革的指导意见》，整合执法资源，统筹执法力量，减少执法层级和执法队伍种类，切实完善基层治理体系，提升基层治理能力。其中应予以合并执法的医疗保障行政处罚事项6项，后因医保基金监管执法专业性较强，目前暂未实施。就目前全区机构编制控制规模来讲，无法增设基金监管机构。

2023年4月，自治区党委编办办理“加强基金监管体系和执法队伍建设”的建议提案时，向我局函复了相关意见：“目前,各省区行政编制总量是中央依据人口、地域面积、国内生产总值、财政收入、行政区划等五项指标核定的,由于我区各项指标均较小,中央核定的我区行政编制总量全国倒数第一,仅相当于中东部省区一个地级市规模,要支撑一个省级架构运行,各层级各部门行政编制普遍偏紧。针对这种情况,为加强编制资源统筹,自治区党委编委印发了《关于统筹使用各类编制资源的实施意见》,提出‘机关+事业支撑机构’的方式,统筹机关和事业单位人员力量,保障工作需要。考虑到各级医疗保障局机关行政编制相对紧张且均下设事业单位的实际,建议可通过加强事业单位对机关工作支撑的方式,缓解机关编制不足等问题。”2024年4-7月，我局以提案办理为契机，先后4次前往自治区党委编办汇报成立专门监管机构、调整“三定职责”事项时，自治区党委编办再次重申了上述意见。

（二）争取实行参公管理事项。

按规定，省级单位参公管理审批事项由各省（市、自治区）党委组织部、编办发起，并对各省级单位申报意见进行审核后统一报中组部审批。2020年6月，我局按照自治区党委组织部统一部署，上报了经办服务中心、监控信息中心参公管理的请示，后因监控信息中心人员构成存在参公人员与事业单位工作人员混编情形的原因未能获批。2024年7月，我局再次前往自治区党委组织部沟通时，公务员一处回复：“目前，监控信息中心人员构成以事业单位工作人员为主体，按中组部审批口径，监控信息中心申报参公管理没有获批的希望。”

（三）积极探索市县（区）监管机构垂直管理事项。

为认真贯彻落实中发〔2020〕5号文件和自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发〔2021〕13号）精神，我局积极协调相关部门，推动医保管理体制改革。2022年2月22日，《关于银川市固原市社保医保经办机构分设的通知》（宁编发〔2022〕10号），批准了银川市、固原市关于本市社会保险事业管理中心分设为市社会保险事业管理中心、市医疗保障服务中心事项，至此五个地级市全部完成医保经办机构由医保行政部门直属管理。

地市级医疗保障部门医疗保障部门垂直管理工作，需编制、组织、财政、医疗保障等部门协同推进。我区5市在探索过程中，因条件受限，目前均暂未推行。据了解，全国目前除福建省全域9个地级市，河南郑州、开封，江西赣州，安徽芜湖，山东淄博外，均未实施地市级医疗保障部门垂直管理。2024年5月，我局就固原市探索实施地市级医疗保障部门垂直管理向自治区党委编办进行了汇报。

（四）加强医保基金监管队伍建设的具体工作。

一是加强基金监管人才队伍建设。成立以来，积极协调自治区党委编办，为监控信息中心核增全额预算事业编制2名，并结合编制空缺情况，先后通过考录、遴选、招聘、选调等方式补充医药、财会、计算机、法律等医疗保障基金监管相关专业人才18名，占我局干部编制总数的25%。二是强化基金监管专业能力建设。以区外交流轮训、集中培训、飞检调度等形式，对全区医保基金监管人员开展了基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等监管系统业务培训；同时，每年抽调市、县监管人员积极参与国家和自治区飞检，强化实践锻炼，有效提高基金监管的能力和素养。三是引入第三方力量参与监管。为创新医疗保障基金监管方式，充分发挥专业技术支持作用，我局印发了《关于引入第三方机构参与医疗保障基金监管的暂行办法》，对第三方机构参与医疗保障基金监管予以明确，指导市县引入第三方力量参与基金监管和飞行检查，基金监管力量得到加强。四是提升智能化监管水平。印发《自治区医保局关于全面使用医疗保障智能监管子系统的通知》，加快医疗保障智能监控子系统落地应用，切实增强医保监管的针对性和精准度。

二、关于“明晰关联部门职责”意见建议办理情况

我局自成立以来高度重视部门联动协同监管，积极发挥各方职能优势，确保各个部门各司其职，推动形成齐抓共管的综合监管格局。一是强化行政部门监管责任形成监管合力。建立自治区医疗保障基金监管工作联席会议制度，定期召开会议研究分析我区基金监管形势，通报定点医药机构违规处理情况及典型案例。优化行检衔接、行纪衔接、行刑衔接、医保卫健药监联动等“一案多查、联合惩处”机制，加强与公安、财政、卫生健康、药监等部门的协调联动，聚焦虚假就医、血液透析、康复理疗等重点内容，联合开展打击欺诈骗保活动，推进一案多查、一案多处。不断加强部门间数据共享和监测分析，联合公安等部门着力推进大数据监管试点和应用，协助检察机关运用大数据开展法律监督，通过行政和刑事数据分析，及时高效挖掘欺诈骗保违法犯罪线索。二是常态化开展联合打击欺诈骗保专项整治。不断断强化跨部门综合监管合力，加强部门的协调联动，实施聚焦重点领域、重点专科、重点机构、重点行为的常态化专项整治。2019年以来全区各地联合纪检监察、法院、检察院、公安、市场监管、卫健、药监等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，部分市县还采取联合行动共同检查、抽查，针对发现的问题线索多部门移交，形成了联合打击欺诈骗保的良好局面。2023年全区医保部门向相关部门共移交线索110条（其中，公安4条、卫健91条、纪检3条、市场监管11条、其他1条）。三是强化定点医药机构自我管理。联合卫生健康等9部门出台《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》，明确定点医药机构自我管理主体责任。2024年，全面梳理近三年违规普发多发问题清单、飞行检查查出问题清单、重点领域典型问题清单等3个清单供各地参考，督促定点医药机构对照开展自查自纠，引导医药机构主动纠错、主动规范，变被动管理为主动源头治理，使得自查自纠转变为不断规范医疗服务行为和持续完善医院内部制度机制的过程。1-6月份，全区定点医药机构自查率近100%，医疗机构通过自查自纠主动上缴医保基金567.76万元，占追回违规基金比重59.4%。

三、关于“激发社会监督活力”意见建议办理情况

近年来，自治区医保局不断加强社会监督强化共治共管，全面拓展社会监督的广度和深度。一是建立健全社会监督制度。建立了社会监督员、举报处理奖励规范、问题线索移交等长效制度，稳步推进医保监管群众参与共治共管机制建设。畅通举报渠道，通过新媒体、局官网、官方公众号等多种渠道公布国家、自治区、市、县（区）医疗保障局举报投诉电话。二是加强社会监督员的选聘工作。制定《宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度（试行）》，积极面向社会公开选聘医保基金社会监督员，重点从人大代表、政协委员、新闻媒体、医务人员、行业专家、参保群众等范围中选聘人员充实到社会监督员队伍，不断壮大社会监督力量。积极对选聘的社会监督员开展针对性的医保政策和基金监管知识培训，通过培训不断提高社会监督员履职能力。三是加强基金监管政策宣传。扎实开展医保基金监管宣传月等活动，通过面向公众进行普法宣传、组织警示教育、开展信用承诺活动、开展“互联网+”宣传、开辟专栏多渠道宣传等18种形式，将医保基金是“看病钱”“救命钱”理念扎根群众心中。四是加大典型案例曝光力度。通过媒体、公众号等多种渠道不断加大曝光力度，2019年以来，全区曝光典型案例173例，形成了强烈的警示震慑效应。

四、下一步工作打算

下一步，我局将继续统筹推进医保基金监管体制机制改革，切实加强医疗保障基金监管队伍建设和能力提升，持续推动智能监控系统应用，逐步构建严密完善的监管体系。不断压实各地各部门的主体责任，加强部门间信息共享和联动协作，保障医保基金安全高效运行。同时，积极协调自治区党委组织部、编办和人力资源和社会保障厅，争取在机构编制、人员补充等方面的支持，通过考录，招聘、遴选、选调、接收军转干部等方式为补充医保监管专业力量；科学制定干部培训计划，深入实施政治能力和专业能力提升“两大工程”，着力提升基金监管队伍政治素养和专业能力。

自治区医疗保障局  

2024年8月30日