各市、县（区）人力资源和社会保障（劳动保障）局：

在全国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进入关键时期,2018年11月14日,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市济华医院、沈阳市友好肾病中医院骗取医保基金案件,反映出医保基金监督管理工作仍是医保工作的短板,打击欺诈骗取医保基金专项行动仍存在明显漏洞。必须以此为警示,举一反三,强化监管,堵塞漏洞,采取强有力措施,并强化执纪问责,坚决杜绝此类问题再次发生。根据国家医疗保障局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》要求,自治区医疗保障局决定在全区范围内开展专项行动自查工作“回头看”行动,以查处欺诈骗保典型案件为重点,确保专项行动取得实效。现就有关事项通知如下:

一、行动内容

(一)畅通举报渠道。深知内情的内部人、无所不在的群众举报,是发现违法违规线索的重要渠道。自治区医疗保障局将开设举报投诉电话；各市县结合当地情况，积极开设举报电话、信箱、电子信箱,专人负责,限时响应,限时反馈。要建立重大案件举报奖励机制,按查实案件欺诈骗保金额给予举报人一定额度奖励。要建立举报保密机制,确保举报人相关信息不泄露,切实保障举报人合法权益。

(二)聚焦重点线索严查骗保行为。“回头看”一定要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金行为。“回头看”过程中要重新排查线索，发现问题，立案检查。要压实责任，对存在的问题，没有发现是失职，发现不处理是渎职。

(三)依法依规从严从快从重查处。“回头看”期间,一旦发现重大违法违规线索,要组织专门力量,迅速从严、从重、从快查处处理。要综合运用协议处理与行政处罚手段,该拒付的拒付,该罚款的罚款,该终止协议的必须终止协议。要加强与发改、卫生、药监、公安、审计、监察等部门密切配合,该进黑名单的纳入黑名单管理,该依法吊销执业资格和许可证的坚决吊销。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

二、工作安排

(一)设立举报电话(2018年11月20日完成)。自治区设立专项行动回头看举报电话,确保举报电话在专项行动期间的工作日、工作时间有专人接听,记录举报内容,并保护举报人的个人信息。自治区医疗保障局将通过媒体公开举报电话，各市、县（区）要通过微信公众号、网站、传统媒体等渠道向社会公布举报电话,全面接受群众举报和监督。自治区举报电话：0951-5099036   0951-5099321

(二)开展专项行动自查工作回头看(2018年11月30日完成)。以群众和社会举报信息为重点线索,结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索,同时要开展暗访,发观违法违规线索,精准锁定目标,查实其违法违规行为。

(三)报送专项行动回头看报告(2018年12月5日完成)。以地级市为单位，将专项行动回头看情况形成书面报告,报自治区专项行动领导小组办公室（自治区社保局社保监控处）。

联 系 人：任思佳

联系电话：0951-5099321,手机：13995471069

联 系 人：岳军

联系电话：0951-5099266

传　真：0951-5099281

电子邮箱：nxsbj5099142@163.com

(四)抽查复查(12月中上旬)。自治区医疗保障局将联合有关部门,对各市县专项行动回头看进行抽查,抽查中发现的问题,视情节轻重严肃问责。届时，国家医疗保障局也将组成专项行动小组进行抽查复查。

三、工作要求

（一）切实提高政治站位。当前，正值自治区机构改革推进关键时期，各市县（区）人力资源社会保障行政部门要切实强化社会保险基金管理属地职责，认真牵头落实打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动各项任务，在巩固自查成果的基础上，以更加扎实的工作作风，更加有效的工作举措，扩大专项行动工作成果。

（二）持续加大打击力度。在专项行动后续阶段，继续加大检查力度，继续深挖线索，充分依托医保监控系统，有针对性地加大对医疗机构虚假住院、虚假诊断等问题核查力度，对发现的欺诈骗取医疗保障基金违法、违规案件，发现一起，查处一起，依法依规从严从快坚决予以处理，绝不姑息，持续形成高压态势。

（三）继续加大宣传力度。进一步通过各种形式加大对医疗保障法律法规、政策以及正反两方面典型案例的宣传，使广大参保者和协议医药机构知晓政策，敬畏法律法规，遵守法律法规，形成良好的社会氛围。

宁夏回族自治区医疗保障局

2018年11月20日