为深化医保基金管理突出问题整治工作，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实维护医保基金安全，现面向社会公开征集医保领域违法违规使用医疗保障基金相关问题线索，有关事项公告如下。

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）参保人员可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是出借、冒用医保卡或电子凭证。

二是伪造、变造医疗票据或证明材料骗取医保待遇。

三是参与欺诈骗保团伙，倒卖医保报销药品获利。

四是重复享受医保待遇，或通过转卖倒卖药品、接受返现等非法获利。

五是与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报方式

（一）电子邮箱：nxybjk@126.com。

（二）举报电话：

（三）来访来信地址：宁夏银川市北京中路57号信通大厦

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。鼓励业内专家、知情人员踊跃举报，推动内部监督、行业监督、群众监督、舆论监督与行政监管同向发力、同频共振，共同营造风清气正的行业生态。

请举报人尽量提供翔实、准确的线索信息，注明问题发生时间、地点、涉及人员、具体事实、相关票据及凭证等关键内容，切实提升举报线索的可查性、有效性。鼓励实名举报，我们将对实名举报人信息依法严格保密。对打击报复举报人的行为，将依法依规从严从重查处。

自治区各级医疗保障行政部门将对举报问题依法依规严肃核查处置。举报线索经查证属实的，严格按照《宁夏回族自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，根据查实金额按规定比例予以奖励，最高可给予20万元举报奖励金。

                            自治区医疗保障局

2026年4月2日