根据《自治区社会信用体系建设领导小组办公室关于印发<2020 年自治区社会信用体系建设工作要点>的通知》（宁信用办〔2020〕3 号）要求，我局深入推进医疗保障领域社会信用体系建设,在全局各处室、中心共同努力下,社会信用体系建设取得明显成效,为医疗保障事业健康发展营造良好的诚信环境。

一、工作开展情况

（一）强化组织保障，确保信用体系建设有序开展。按照《2020 年自治区社会信用体系建设工作要点》要求，科学筹划部署，严密组织落实，实行信用体系建设工作月报制，通过听取汇报并研究解决实际问题，不断推动工作有序开展。

（二）强化制度建设，确保医保信用体系有规可依。结合我区实际，建立完善了医疗保障信用管理制度体系。一是建立定点医药机构和医药企业信用等级管理制度。并对医保定点医药机构和医药企业进行年度考核管理，分类实施相应的管理措施，以此形成对定点医药机构和医药企业有效的信用激励约束机制。二是建立医保信用体系“失信黑名单”制度。对存在违法、违规行为的定点医药机构、医药企业、医保药师药师和参保人员建立“失信黑名单”，医保部门对列入“失信黑名单”的信用主体，实施失信惩戒措施。三是建立信用评价目录清单。按照国家医保局《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》要求，医药企业在定价、投标、履约、营销等过程中，通过目录清单所列失信事项牟取不正当利益的，纳入医药价格和招采信用评价范围。

(三)强化框架设计，确保医保信用体系有效运行。建立医疗保障信用评价体系，明确信用主体评价的指标体系或行为规范、评分标准等。一是设计搭建医疗保障信用信息归集系统。通过采集整理医保数据、医疗机构数据、药品配送企业零售药店进销存数据、医保视频监控系统和医保管理部门等数据，开展数据挖掘、大数据分析、数据服务等诚信医疗大数据建设，把失信行为和守信情况，纳入信用等级评价。二是建立完善医疗保障信用评价指标系统。针对定点医疗机构、医药企业、定点零售药店、医保医师药师、参保人等不同类别信用的标准、规范和评价指标体系，并形成可量化的规则。三是建立医疗保障信用评价模型系统。建立医保行政部门主导、第三方参与、行业组织协同、社会监督的医保信用评价方式。创新事前监管，开展信用承诺；加强事中监管，建立行业评价模型，推进信用分级分类监管；完善事后监管，追究违法失信责任，实施禁入措施。

（四）强化公开承诺，确保医保信用体系公平公正。在医药企业参加或委托参加药品和医用耗材集中采购，医保定点资格申请办理，要求相关单位签订《信用承诺书》，并依托“双随机、一公开”管理平台，探索把医保监管工作融入社会信用管理，强化市场主体信用意识和自我约束力，实现由政府监管向社会共治的转变。在今年新冠肺炎疫情防控期间，联合市场监管部门要求定点机构对疫情相关的药品、医疗器械的价格稳定，产品质量和市场供应等事项做出承诺。

二、取得成效

(一)进一步提升医保基金安全。持续保持对医保欺诈骗保行为的高压态势，1-10月，全区检查定点医药机构5238家，处理违法违规定点医药机构1238家，处理违法违规参保人224例，涉及医保违规资金5104.95万元。

（二）人脸智能身份识别防欺诈成效明显。针对个别医疗机构和参保个人虚构医疗费用、虚假住院、冒名住院和挂床住院等问题。运用互联网视频监控、人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移，从源头打击欺诈骗保行为。

（三）医疗费用增长率明显下降。通过医保预警提醒控费用系统对医保费使用进行预警监控，对医疗费增长过快的医疗机构下发《医保控费管理预警告知书》，约谈医疗机构负责人、暂停医保支付等方式，医疗费用增长率明显下降。

（四）疫情防控期间相关药品和医疗器械价格稳定。疫情防控期间，全区定点零售药店机构迅速响应，全部作出承诺，并自觉接受监督，有效地维护了市场价格秩序，没有发生一起制假售假，哄抬物价的现象。

三、存在的问题

我局虽然在医疗保障行业社会信用体系建设中做了一定工作，也取得了一些成效，但仍存在一些问题和不足。主要是信息化建设水平相对滞后。目前全区部分地市医保基金监管信用管理平台尚未与医保结算系统、院端HIS系统完全对接，导致部分信息数据不能时时更新和及时开展大数据分析、信用评价。

四、明年工作的初步打算和意见建议

（一）加强信息化建设。推动医保信用信息系统尽快研发，建立健全医疗保障信用信息数据库、多源失信信息采集通道和医药企业失信信息库，改善招标采购服务，为医药企业提交承诺、记录信息、修复信用等提供便捷高效的服务和支撑。

（二）不断完善“失信黑名单”制度。严格处理欺诈骗保行为、医药企业牟取不正当利益、虚记费用、伪造虚假票据、社保卡套现等违法违规行为，不断完善“失信黑名单”。对失信情节严重触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。

（三）不断完善医保信用修复机制。被列入“失信黑名单”的机构、企业和人员已经改正错误、消除不良影响，经当事人申请，医保部门同意后可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后，对该信用主体釆取的失信惩戒措施予以解除。

（四）不断探索医保信用评价结果应用范围。将定点医药机构、医保医师药师信用评价结果与医保基金预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作应用。并与卫健、市场监管、上级主管部门等相关单位实行信息互通，对失信行为进行跨领域、跨区域，跨部门监管，形成联合激励和惩戒机制。

（五）建立药品价格和招采信用评价协同机制。与公共资源交易管理局积极协同，制定《自治区医疗保障局公共资源交易管理局关于开展医药价格和招采信用评价工作的指导意见》，建立药品价格和招采信用评价协同机制，待部门会签后印发执行。

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