各市医疗保障局：

  为进一步健全我区医保基金监管体系，建立医保基金监管长效机制，按照《国家医保局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）、《国家医疗保障局关于进一步做好医保基金监管信用体系建设试点有关工作的通知》（医保监管函〔2019〕53号）和《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）精神，决定在我区全面开展医疗保障基金监管信用体系建设工作。现将有关要求通知如下：

一、工作目标

以国家“两试点一示范”建设为契机，以国家基金监管信用评价指标指引为基础，以石嘴山市医保基金监管信用体系建设国家试点为导向，在全区各地级市开展医保基金监管信用体系建设工作。重点围绕建立健全医保信用管理制度、构建信用评价体系、建设信用评价管理信息平台等三方面工作，注重信用评价结果应用，建立医保守信激励和失信惩戒机制。培育定点医疗机构、零售药店、医保医师药师及参保人员等信用主体的诚信意识和良好信用，打造“诚信医保”的良好形象。形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。                                                                                                             

 二、主要任务

    （一）建立完善医疗保障信用管理制度体系。

1.建立医疗保障基金信用管理制度。制定出台医疗保障基金信用管理办法，明确信用评价管理的主体对象以及医保信用承诺、归集、评价、奖惩、教育、共享、修复和监督管理等内容，为医保基金信用管理提供制度保障。

2.建立定点医药机构信用等级管理制度。制定出台基本医疗保障定点医药机构信用等级评定标准和管理办法，按不同类别和级别分别确定评价内容和考核指标，将定点医药机构分为4个等级(AAA级、AA级、A级、无级别)，并实施相应的管理措施，形成对定点医药机构的信用激励约束机制。

3.建立医保医师药师诚信积分管理制度。实行每个年度医保服务医师、药师的诚信测评计分制（15分），医保部门在抽查检查过程中根据查实的违法违规行为进行扣分处理，并依据扣分累计情况分别给予医保医师药师和定点医药机构相应处罚。

4.建立医保信用体系失信联合惩戒对象名单制度。对存在违法、违规行为的定点医药机构、医保药师药师和参保人员建立失信联合惩戒对象名单，医保部门对列入惩戒对象名单的信用主体，实施相应失信惩戒和联合惩戒措施。

5.建立医保领域信用公开承诺制度。创新事前环节信用监管，建立诚信承诺机制。定点医药机构、医保医师药师、特殊就医参保人员应当签订《信用承诺书》，要求对自身的信用状况、申请材料的真实性及有效性、违约失信后将自愿接受约束和惩戒做出书面承诺。

    （二）构建医疗保障信用评价体系。

 1.构建医疗保障信用评价指标体系。根据全区医保信息平台建设部署，建立针对不同信用主体的不同类别信用标准、规范和评价指标体系，形成可量化的规则。参照国家医保局下发的指标维度、种类、评分规则，结合实际，科学确定定点医药机构、医保医师药师和参保人的评价指标体系。

 2.搭建医疗保障信用评价模型。探索医保信用评价体系建设路径，建立医保行政部门主导、第三方参与、行业组织协同、社会监督的医保信用评价方式。配置定点医药机构信用评分卡模型，做实医保医师积分模型，构建信用风险画像模型。推进信息公开公示，加大信息安全，引导行业和社会协同监管。

3.开展信用评价结果应用。制定应用清单，推动在医保管理各项工作中的应用。将信用主体信用评价结果与社会信用体系有机融合，形成“一处失信、处处被动”联合惩戒机制。将定点医药机构、医保医师药师信用评价结果与医保基金预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。与评级、评优评先、表彰奖励、日常监管频次、晋升晋级、职称评审等相挂钩。推动跨部门信用信息共享应用，协同社会信用建设，探索医疗、金融等延展领域的场景应用。

    （三）建设医疗保障信用评价管理平台。

1.建立医疗保障结构化信用档案。制定定点医药机构、医保医师药师的信用档案目录，包括各主体的基本信息、信用记录、违规处罚信息、表彰信息、举报投诉信息、奖励和惩戒名单、申诉信息等，结合实际信息可及性设计系统功能。

2.构建医疗保障信用信息归集系统。建立完善的区域医保数据网络，通过采集整理医保数据、医疗机构数据、药品配送企业、零售药店（进销存数据）、医保视频监控系统和医保管理部门等数据，开展数据挖掘、大数据分析、数据服务等。完善定点医药机构、医保医师药师和参保人员的各类信用记录，对信用信息进行记录和整合，形成定点医药机构违法违规数据库。

3.建立实时监控的大数据分析监管系统。以信用体系建设为基础，通过与自治区医保智能监控系统有机融合，实时分析汇总各信用主体医保评价情况，引入移动稽核、大数据风控、药店进销存监管、人脸识别等技术功能，创新监管方式，拓宽医保信用监管信息获取渠道，探索建立基金监管智能化闭环流程。

三、进度安排

（一）试点经验总结（2021年4月上旬）。石嘴山市在现行基金监管信用体系的基础上，认真总结和修订完善制度机制、指标体系和操作规程，及时开展效果评估，将建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容总结形成规范建设标准范本，上报自治区医保局。

（二）召开现场推进会（2021年5月中旬）。在石嘴山市召开全区医疗保障基金监管信用体系建设现场推进会，对石嘴山市建设经验进行实地观摩。

（三）制定信用体系建设评价办法（2021年6月）。建立医疗保障基金信用管理制度、制定定点医药机构信用等级管理制度、医保医师药师诚信积分制度、医保信用体系失信联合惩戒对象名单制度及医保领域信用公开承诺制等制度，以国家信用评价指标操作手册为指导依据，分类设置评价指标体系。

（四）建设信用体系平台（2021年6月—10月）。推动全区统一的医疗保障基金监管信用体系平台建设应用。

（五）组织宣传活动（2021年6月—10月）。多种形式多途径开展宣传和培训，广泛解读评价指标、政策举措、制度规程，为全面实施信用评价工作做好准备。以2020年为基础，开展信用信息模拟采集和归集、信用评分和等级评定。

（六）启动实施（2021年11月底前）。运行医疗保障基金监管信用评价平台，启动信息采集、积分管理和结果应用。

四、工作要求

（一）加强组织领导，明确工作职责。各地要严格落实国家、自治区信用制度相关政策文件，组建工作机构，制定“施工图”，落实工作责任，联合相关部门制定信用评价办法，明确医疗保障基金监管信用评价指标、标准体系、信息管理、操作规程、工作流程等制度机制。

（二）加强经验推广，避免重复建设。我区医疗保障基金监管信用体系建设以国家规范指标体系指引为基础、石嘴山为导向，形成全区统一的标准规范和指标体系内容。各地要把医疗保障基金监管信用体系建设作为基金监管长效机制建设的重点内容，与自治区同部署、同推进，在全区统一的制度体系框架设计下，秉承公开、公平、公正的原则，充分发挥能力提升资金效能，高质量、高效率开展信用体系建设工作。

（三）加强宣传引导，建设诚信医保。开展机构和个人信用及相关医保监管知识宣传普及活动，为实施医保监管信用体系建设营造良好氛围。综合运用传统媒体和新兴媒体，加大政策解读，持续报道医保监管新举措、新成效、新经验，及时宣传守信典型，曝光失信典型，倡导行业自律和个人守信。

（四）加强督促检查，确保工作成效。自治区医保局将把医保信用体系建设工作纳入重点督办事项，会同相关部门成立专项督查工作组，按照完成时限要求，定期督导各地医保信用建设工作推进情况，及时查改突出问题。对重视不够、工作不实、推进不力的进行通报。各地要加强工作总结，及时总结完善，开展效果评估，积极打造医疗保障基金监管信用体系建设“宁夏模式”。

                                                                                                                                    自治区医保局

                                                                                                                                  2021年3月10日