各市、县（区）医疗保障局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局：

为进一步加强基本医保定点医药机构管理，优化资源配置，提升医药服务效能，确保医疗保障基金高效安全运行，更好满足参保人员基本医疗需求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）《国家医疗保障局办公室关于开展基本医保定点医药机构资源配置规划试点工作的通知》等有关规定，结合我区工作实际，制定本意见。

一、总体目标

以保障参保人员基本医药服务需求为核心，兼顾医药服务供给能力与医保基金承受能力。按照普通类定点“空白区域优先布局、饱和区域只减不增、过渡区域动态调节”和特殊类定点“分类分级规划、存量管理和增量配比”的要求，到2027年末，基本形成总量适宜、结构合理、布局均衡、动态调整、管理规范的定点医药机构管理服务体系。

二、基本原则

（一）因地制宜，合理配置。综合考虑不同地区人口分布、地理环境、交通状况、经济水平、区域战略、基金状况、疾病谱、医药服务需求及医疗资源现状等因素，科学合理制定医保定点资源规划，推进优质资源下沉和区域均衡布局。城市主城区或人群密集区应保证一定范围内有足够的医保定点医药机构，乡村及人口稀少区域也应合理设置医保定点医药机构。

（二）均衡配置，协同增效。要聚焦健康中国、分级诊疗、养老服务改革发展、乡村振兴、完善生育支持政策等要求，合理配置不同等级、不同类型医疗机构，实现公立医疗机构和民营医疗机构优势互补，错位发展。有效调节医疗、康复、肿瘤、精神、妇儿等床位与区域总床位数比例，统筹配置医保定点零售药店和“双通道”定点零售药店。

（三）公开透明，竞争有序。医保定点医药机构资源配置的制定和实施过程应公开透明，接受社会监督，广泛征求医药机构、参保人员、专家学者等社会各界意见，确保资源配置的公平性、科学性、合理性。适当引入竞争机制，引导医药机构积极改善就医购药环境，优化服务流程，注重成本控制，使参保人员能够享受到更高质量的医药服务。

（四）保障基本，动态调整。坚持“保基本”原则，尽力而为、量力而行，实事求是确定本地区定点医药机构资源配置，确保参保人员基本健康需要和医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。根据地区经济发展水平和医保基金承受能力等因素进行宏观调控和动态调整，保障医保定点医药机构可持续发展。

三、配置标准

各地级市通过规划总量、优化存量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置，切实满足参保群众基本医药服务需求，促进医疗保障事业高质量发展。

（一）定点医疗机构配置标准。各地级市重点考虑参保人口数量、人口密度、人口分布及年龄结构、患病率、疾病谱等就医购药需求变量，根据本地区医保基金承受能力，动态分析本地区医疗机构数、床位数和零售药店数。重点结合卫生健康部门医疗机构资源规划和各级各类医疗机构功能定位，科学测算定点医药机构资源配置总量，构建“15分钟医保定点服务圈”。城区在15分钟有效活动半径内，有同类型医保定点医疗机构能够满足参保人员就医需求时，原则上不再新增医保定点。乡村积极通过乡镇一体化管理实现资源配置，符合条件的村卫生室纳入医保定点管理率要达到98%以上。特殊专科医疗机构，如传染病医院、精神病医院、老年病医院、职业病和口腔医院等，应根据疾病防治需要开展资源配置。

1.住院定点医疗机构。按照国家医保局测算口径，确定每1000名参保人员配置床位数及总床位数。全区按照三、二、一级医院4:4:2的比例，确定不同等级医院的床位配比。城市建成区人口规模在100万人以下的城市，可按照三、二、一级医院3:5:2左右比例调控；在100万—300万的城市，可按照4:4:2左右比例调控。规划期内，各地级市可新增的医保住院床位数按规划总量与现有数量的差额确定。列入区、市重点建设项目范围，可补足补强我区医疗技术短板、提供高水平差异化服务的医疗机构，承担公共卫生服务职能的基层卫生服务机构，以及养老机构内设医疗机构，不受本规划数量限制，可按规定纳入医保定点，机构数量和床位数计入规划总量。

2.非住院定点医疗机构。非住院医疗机构主要为诊所、村卫生室、各类门诊部等仅提供门诊服务的医疗机构。非住院定点医疗机构的规划数量，按照构建“15分钟医保服务圈”要求，基于合理布局、方便群众原则，综合考虑定点医疗机构服务覆盖范围、实际服务人数、异地人员就医情况等因素确定。仅对内部人员提供服务的高校、企事业单位内设医务室，不受本规划数量限制，机构数量不计入规划总量。

3.医疗救助定点医疗机构。各市、县（区）医保局在医疗保障定点医疗机构范围内，选择技术条件好、服务质量优的医疗机构作为医疗救助定点医疗机构。每个地级市选取1-2家医院，每个县级行政区域选取1-2家医院，每个乡镇（街道）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）作为医疗救助定点医疗机构，医保定点的村卫生室均作为医疗救助定点医疗机构。可根据精神病、传染病等专科需求，选择必需的专科医院作为医疗救助定点医疗机构。

4.“双通道”定点医疗机构。市、县（区）医保局会同卫生健康部门，按照“双通道”保障“定医疗机构、定责任医师、定零售药店”准入条件，确定纳入我区“双通道”管理的医疗机构。原则上在每个县（市、区）范围内确定不少于1家二级及以上定点医疗机构作为谈判药品“双通道”定点医疗机构，市辖区可适当增加数量。

（二）定点零售药店配置标准。各市、县（区）要根据医保基金承受能力及定点零售药店基金支出预算额度，结合区域药品供需情况及单个药店服务人口规模、服务半径等因素，合理设定定点零售药店数量。

1.医保定点零售药店。城市以15分钟服务圈服务半径为800米为标准，原则上服务半径800米内，人口密集区域按不超过3家、其他区域按不超过2家确定。乡镇按规模大小原则设置不少于1家普通定点零售药店。鼓励在乡镇、基层等空白区域和相对不足区域择优设置定点零售药店。定点零售药店跨医保管理区域变更法人、药品经营许可证负责人、注册地址的，应符合该区域定点资源配置规划要求，不符合要求的不予变更。因违法违规或严重违反医保协议约定而被解除协议的零售药店，在未满规定期限或未履行处理责任的情况下，通过更换药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人等方式再次申请纳入定点的，不予纳入定点。

2.医疗救助定点零售药店。探索实施医疗救助定点零售药店管理，方便困难群众购药、降低费用负担。医疗救助定点零售药店，要按照当地医保部门统一部署，充足配备集采药品，为群众提供质优价宜的医药服务。

3.“双通道”定点零售药店。市、县级医保局会同卫生健康部门，按照“双通道”保障“三定”等准入条件确定纳入“双通道”管理的定点零售药店。“双通道”定点零售药店必须符合资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、冷链运输和储存及信息化程度高且满足对所售药品已实现电子追溯码管理等条件，且严格执行处方流转追溯码上传管理、经办协议等要求。

四、配置条件和程序

（一）全面分析定点医药机构资源供需现状。各地级市要深入开展定点医药机构资源供需情况调查。重点掌握区域经济社会发展指标，包括人口数量、年龄结构、收入支出等基础数据；医疗服务需求情况，重点统计住院率、两周就诊率、平均住院率、域外就诊人数等核心指标；医疗资源配置现状，全面梳理医疗机构数量、床位数等情况。同时分级分类统计区域内定点医药机构数量及运行情况。充分利用信息系统，探索开展资源配置分析，加强数据分析应用，为优化资源配置提供决策支持。

  （二）科学测算定点医药机构资源配置标准。各地级市要在摸清定点医药机构资源供需底数、建立资源配置分析系统的基础上，结合区域实际，科学制定本地区住院、非住院、医疗救助、“双通道”、医疗救助定点医药机构资源规划，合理确定不同等级、不同专科、不同服务类型性质医疗机构结构化配置标准，引导医疗资源和基本医疗服务合理布局。支持自治区政府重点建设及其他符合城市发展定位的重大医疗项目。支持中医类、儿科类、精神卫生类、老年护理类等医疗机构纳入定点医疗机构配置范围。单体医疗机构分院区及连锁药店门店应按新增准入医保方式纳入医保定点范围。  

  （三）探索定点医药机构资源规划程序。各地级市医保局会同医保经办机构商相关部门负责统筹本区域内定点医药机构资源配置测算。根据区域内定点医药机构资源供需底数，按照资源配置总量和结构标准，测算形成定点医药机构资源区域配置总量和结构。将现有定点医药机构资源（实际值）与资源配置测算结果（测算值）、区域卫生规划（目标值）进行比对分析，确定是否能够满足医药服务需求或是否存在资源缺口，明确区域调整方向。建立专家论证制度，组织发展改革、卫生健康、市场监管、财政、城市规划等领域专家对确定的区域、类型、总量目标等配置指标进行论证。

（四）建立健全定点医药机构资源配置调整机制。

1.确定启动调整条件。各地级市医保局组建医保资源管理工作组，根据区域医保资源规划，综合考虑医保基金承受能力、定点医药机构运行状况、医药市场供需情况等关键指标，研究设定启动触发条件。原则上，上年度医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函、医保定点医疗机构床位利用率达不到卫生健康部门相关要求等情形之一的地区，在相关问题未改善前，严格落实定点医药机构退出机制，不再新增医保定点。

2.稳妥实施调整工作。满足启动调整条件，各地级市可启动实施资源调整工作。现有定点医药机构数量超过规划总量的，原则上不再新增定点。区域内定点医药机构数量少于规划数量的，可按规定择优纳入定点管理。区域内定点医药机构数量超过规划数量，但医药机构分布不均衡的，要把握总量，以优化存量为主，引导富余床位向康复、护理、精神、职业病等转型。支持定点医疗机构差异化发展，优先将资源配置在基层、农村等医药资源薄弱地区。要强化日常管理，重点对违反服务协议、受到行政处罚、终止支付资格以及未实质开展医疗服务的定点医药机构进行重新评估和资格复审，逐步将不符合条件的定点医药机构调整退出资源配置范围。

  3.建立动态评估机制。建立资源调整效果评估制度，在资源配置调整实施后一年内，组织开展评估工作，重点评估调整工作是否达到预期目标，调整配置实施是否存在不确定风险。要对调整后的定点医药机构资源供需现状与规划目标的分离度进行量化分析，形成评估结果。

五、组织实施

各市、县（区）医保局要切实加强组织领导，做好定点医药机构规划编制工作，完善定点医药机构准入退出机制。要加强监测评估，动态调整规划，做好政策解读，确保资源配置规划持续适应群众需求与医保制度可持续发展。各级医保经办机构按照管理范围和权限做好资源配置规划落地实施，加强协议动态管理、考核评估、监督稽核等工作。

各地级市要在2026年6月底前制定本地区医保定点医药机构资源配置规划，并征求同级卫健部门意见后，报自治区医保局备案实施。银川市医保局按要求落实好医保定点医药资源规划国家试点任务。各地级市资源配置规划出台前原则上暂停医保定点准入工作。各地遇有重要情况及时向自治区医保局报告。  

本指导意见自2026年2月4日施行，有效期至2029年2月3日，执行过程中如遇国家政策调整，以国家政策为准。

附件：

自治区医药机构医保定点资源配置测算指引.docx

自治区医疗保障局

2026年1月4日

  （此件公开发布）