各市、县（区）医疗保障局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局：

为进一步加强和规范医保定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，保障广大参保人员权益，根据国家有关法规、政策，现就有关要求通知如下：

一、进一步规范评估签约流程

（一）公开评估标准。各市、县（区）医保经办机构应向社会公开发布新增定点医药机构以及续签协议的评估标准和流程，确保过程透明、结果公正。

（二）规范谈判协商。协议签订前，双方可就协议内容，特别是服务内容、支付方式、结算标准等核心条款进行充分沟通协商。协商过程应记录在案。

（三）推行标准化协议文本。自治区医保局制定全区统一的协议范本。各地级市医保局应当在范本基础上，结合本地实际进行补充和细化，但不得与法律法规、上位文件及国家、自治区协议范本相冲突。

（四）全面落实协议线上签订。要求各地级市协议文本确定后，市、县（区）医保局、医保经办机构、定点医药机构应做好宣传、培训、解读工作，确保定点医药机构充分了解协议内容和具体要求。推动各地区及时组织辖区定点医药机构，采取线上方式与经办机构签订服务协议。原则上2026年6月1日后不再线下签订服务协议。

二、进一步完善续签协议条件

各市、县（区）医保经办机构应在每年协议服务期限到期前完成对定点医药机构履行协议情况的全面评估，评估结果作为协议续签、管理政策、经办流程调整的重要依据。医保定点医药机构服务协议适用条件为本地区符合条件的定点医药机构，各地在续签协议前，需结合本地区定点医药机构资源配置和运行现状综合考虑。不符合资源配置、协议管理相关要求的定点医药机构，不纳入定点医药机构协议续签范围。

（一）协议缓签的情形。定点医药机构存在以下情形之一的，在集中签约期内暂缓签订服务协议，待评估通过后签订协议：

1.超过集中签约期仍处于中止医保服务协议状态的。

2.发生信息变更，需综合考量、重新核定的。

3.已做出行政或协议处理决定未执行或未整改到位的。

4.法律法规规定或医保服务协议约定的其它情形。

（二）协议不再续签的情形。定点医药机构存在以下情形之一的，终止签订协议：

1.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、药品经营许可证、营业执照等相关证照被吊销、注销的。

2.医疗机构执业许可证、诊所备案证、军队医疗机构为民服务许可证、营业执照、药品经营许可证等相关证照超过有效期的。

3.上年度协议期内未发生医保结算费用的。

4.主动提出解除医保服务协议的。

5.辖区内定点医药机构因自身原因未按时签订年度医保协议的。

6.2026年6月1日后，仍未按要求及时在国家医保信息业务编码标准数据库进行协议更新的。

7.依申请中止医保服务协议超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的。

8.不再符合本地区定点医药机构确定条件和评估要求的。

9.未按要求安装追溯码扫描设备，未落实追溯码扫码和上传等工作任务，未实现“依码结算、依码支付”。

10.不支持医保码识别使用的。

11.检查发现医务、技术人员在医疗机构挂证而由他人代为开展诊疗或零售药店药师挂证，而由他人代行药师职责的。

12.定点医药机构跨医保管理区域变更注册地址，不符合新区域定点医药机构资源配置规划要求的。

13.定点医药机构经数据筛查、现场核查、群众举报发现对参保和非参保患者采用“阴阳价格”，即完全相同的药品销售给参保患者的价格高于非参保患者，涉及药品金额较大、情节严重的定点药店。

14.新评估定点的医疗机构在医保定点评估政策辅导期延长期仍未整改相关问题的。

15.法律法规规定或医保服务协议约定的其它情形。

三、进一步健全退出机制

（一）定点医疗机构解除协议的情形。

1.除《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定情形外，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议。

2.医疗机构未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的，应暂停医保基金结算，在规定时间内仍不能提供的，及时解除医保协议。

3.医疗机构隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查、情节恶劣的，及时解除医保协议。

4.在医保定点评估政策辅导延长期拒不整改相关问题的，及时解除医保协议。

（二）定点零售药店解除协议的情形。

1.除《医疗保障基金使用监督管理条例》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定情形外，对定点零售药店存在无资质人员冒名售药、涉嫌提供虚假处方、诱导协助他人将非个账支付范围产品串换个账支付，将非医保目录药品串换医保统筹基金支付，销售药品追溯码已扫码药品的，或虚假购药等可能造成重大风险的，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议。

2.对于定点药店违反医保服务协议执行“阴阳价格”的，视情节严重程度和整改情况，采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议、移交相关部门处理等措施。切实维护医保基金安全，保障群众购药权益。

3.对于“双通道”定点零售药店未按规定进行医保电子处方信息系统改造，或一年内未向患者提供“双通道”保障服务，同时未主动申请取消“双通道”定点资格，经约谈主要负责人仍不整改的，解除“双通道”医保服务协议。

（三）严格协议执行。因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；对协议有效期内累计2次及以上被中止医保服务协议，或中止医保服务协议期间未按要求整改或整改不到位的定点医药机构，应当及时解除协议。

四、工作要求

（一）强化监管责任。各市、县（区）医保局要高度重视协议管理工作，要在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、基金监管、协议解除等环节加强对医保经办机构、定点医药机构的监督管理。要充分利用医保智能监控系统，对定点医药机构的诊疗行为、收费情况进行实时监测和数据分析，及时发现疑点问题。将定点医药机构及其相关人员的执业行为纳入医保信用管理，根据信用等级实施分级分类监管，促进定点医药机构业务规范。

（二）强化政策落实。各市、县（区）医保局、医保经办机构和定点医药机构要严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》《自治区医疗保障局关于进一步加强医药机构医疗保障定点评估工作的通知》等有关要求，不断完善医保定点医药机构准入、退出机制，确保各项政策规定落实落细落到位。

（三）强化培训宣传。各级医保局要加强对医保经办机构和定点医药机构工作人员的政策和业务培训，提升其协议管理、医保基金结算支付、核查和处置能力。做好定点医药机构和参保人员政策解读和宣传引导工作，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

本通知自2026年3月1日起施行，有效期至2029年3月1日，执行过程中如遇国家政策调整，以国家政策为准。

                          自治区医疗保障局

2026年1月27日

（此件公开发布）