各市、县（区）医疗保障局、卫生健康委（局），宁东管委会社会事务局：

根据《宁夏回族自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》和《自治区党委办公厅人民政府办公厅印发<关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见>的通知》精神，结合实际，总结试点经验，我们制定了《宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革的实施意见》，现印发给你们，请遵照执行。

执行期间如遇重要问题，请及时上报。

                                                                                     自治区医疗保障局        自治区卫生健康委员会

                                                                                                            2020年  月  日

宁夏回族自治区县域紧密型医共体

医保支付方式改革实施意见

为认真贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，根据《自治区党委办公厅人民政府办公厅印发<关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见>的通知》（宁党办〔2019〕48号）和《宁夏回族自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》（宁医改发〔2020〕3号）工作部署，进一步推进我区县域紧密型医共体建设，促进分级诊疗制度有效落实，提高基层医疗机构卫生服务能力，完善医保支付方式改革，发挥医保基金最大效益，切实提高群众看病就医幸福感、获得感，特制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大及习近平总书记视察宁夏重要讲话精神为指导，坚持以人民健康为中心的思想，紧紧围绕“健康宁夏”目标，推动医疗健康以治疗疾病向健康管理转变，不断优化县域紧密型医共体医保支付方式改革，逐步建立管用高效的医保管理新机制，发挥医保基金战略性购买作用及在医疗、医保、医药“三医联动”资源配置中的杠杆作用，促进医疗机构服务能力提升，提高医保基金使用效率，减轻群众就医医疗负担。

（二）基本原则

1.保障基本。按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，在保障医保基金有效使用和安全的前提下，以提升医保基金使用绩效为着力点，充分保障参保人员基本医疗需求。

2.健全机制。充分发挥医保管理作用，健全医保对医疗行为的激励约束机制，按照“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”原则，提高医疗机构自我管理的积极性和主动性，促进医疗机构服务能力提升。

3.统筹兼顾。健全领导机制，以医保基金统筹层次为基础，结合统筹区基金收支、医疗服务能力等实际情况，探索适合统筹区的支付方式改革，发挥部门合力、协同推进，提高医保基金使用效率，逐步实现医保基金当年收支平衡并略有节余的管理目标。

4.明确责任。各地按照自身职责完善政策，监督指导紧密型医共体医保支付方式改革工作。医保、卫生部门，医共体及其成员单位按职责共同承担医保管理责任，以牵头医疗机构为重点，明确各个主体在费用控制、医疗监管、基金安全、参保人员权益维护等方面的责任。

（三）主要目标

通过紧密型医共体支付方式改革，助推全区县域综合医改，提高医疗机构卫生服务能力，进一步落实分级诊疗制度。力争到2021年底，县域内基层就诊率达到65%以上，县域内就诊率达到90%以上；合理控制医疗费用过快增长，紧密型医共体医疗费用平均增长幅度不超过10%；加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用效率；群众“看病难、看病贵、看病不方便”的问题得到显著改善。

（四）完善机构建设

1.县域紧密型医共体。以县级综合医院或能力较强的中医医院为牵头医院，县域内其他公立医疗机构、公共卫生机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构等为成员单位，组建县域医疗健康总院，形成县域紧密型医共体。

2.实行“五统一、七不变”。县域紧密型医共体在各成员单位原法人资格、单位性质、人员编制、经费渠道、功能职责、优惠政策、原有名称“七不变”的前提下，实行人员、资金、业务、信息、药械“五统一”管理，形成集管理、服务、发展、利益、责任“五位一体”的运营机制，实现资源共建共享、管理同标同质、服务优质高效、利益各方共赢。

二、主要任务

按照“基本医疗有保障、医保基金可运行”的原则，积极推进县域紧密型医共体实行“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”医保支付方式改革。

（一）实施总额付费管理

县域紧密型医共体实施总额付费管理。各地应大力推进大数据应用，在以自治区医保基金统筹层次为基础的条件下，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，结合县域紧密型医共体成员单位前三年医保支付总额及统筹区异地就医结算费用总额等因素，科学确定医共体医保基金包干总额。总额包含县域内参保职工与居民的本地区住院和门诊费用及异地就医费用。建立医保经办机构与紧密型医共体集体协商机制，约定总额预付方式，预付总额时可预留一定比例预留，作为年终考核预留金。

医保基金市级统筹模式下，由各统筹市按实际情况，结合本地区医保支付方式改革模式，对紧密型医共体实行医保基金总额包干分配。下一步，实现自治区级统筹基金统收统支后，由自治区根据全区基金运行情况，结合医保支付方式改革总体布局，进行医保基金总额包干分配。

（二）强化监督考核

各地参照《宁夏回族自治区县域紧密型医共医保支付方式改革考核办法（暂行）》（附件1）建立统筹区内紧密型医共体医保考核评价办法，设置合理考核指标及标准，做好考核结果运用，考核结果与医保基金总额拨付等挂钩，充分发挥医保基金最大效益。

（三）结余留用，合理超支分担

县域紧密型医共体应建立完善内部医保基金管理、使用、考评、分配机制，对经统筹区医保主管部门绩效考评达标后结余的医保基金，可由紧密型医共体统筹用于各医疗卫生机构事业发展和提高职工绩效工资总量等，充分调动医疗卫生人员健康“守门人”和医保“守门人”的作用。

（四）积极推进双向转诊

县域紧密型医共体内，住院参保患者同一疾病治疗过程中，在符合卫生健康部门明确的双向转诊行业标准的基础上，向上转诊累计计算起付线，累计起付线总额不超过所就诊最高等级医疗机构起付线；向下转诊时不再重复收取起付线，助推落实分级诊疗制度，进一步减轻群众就医负担。

（五）支持共享医疗服务

积极推动共享医疗服务资源，县域紧密型医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在不同成员单位间重复进行。支持紧密型医共体内建设影像中心、检验中心、心电监护中心等共享医疗服务中心并纳入医保支付范围。紧密型医共体内的共享医疗服务收费标准按为就诊患者提供检验检查诊疗服务的医疗机构的收费标准执行。

（六）探索建立药品耗材统一采购

全面落实国家和自治区药品耗材采购工作，积极探索以县域紧密型医共体为主体，申报集中采购总量。改进货款结算方式，逐步探索由医保经办机构与药品配送企业直接结算。

（七）进一步完善支付方式改革

结合医保基金统筹层次，完善医保支付方式改革，积极利用大数据，大力推进按病种分值、按疾病诊断相关分组等付费方式改革，降低按项目付费比例。

在执行改革期间如遇国家或自治区医疗保险统筹层次、医保支付方式改革等政策调整，则从其政策执行。

三、保障措施

（一）规范医疗行为

严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对违规分解住院、故意修改变换诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患以及将住院费用分解至门诊、药店或者自费等行为，根据相关法律法规、医保服务协议等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

（二）建立健全监管体系，强化服务协议

各级医保主管部门应与紧密型医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。牵头医疗机构要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保主管部门要完善医共体医疗服务监管制度，利用大数据，定期分析各医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时采取有效措施，确保基金平稳运行。

强化医保服务协议管理，优化定点服务协议的签订方式，由紧密型医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。进一步完善协议内容，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。加强对医疗费用的日常审查、实地稽查、专项检查和第三方审查。以监管规范医疗机构医疗服务行为，严查过度医疗和欺诈骗保行为。

（三）严格实施考核制度

严格实施紧密型医共体医保考核评价制度。考核内容上注重医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗服务质量水平提升等；充分运用信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与基金预拨、结算挂钩，视情况实行减少预付、扣除一定比例基金等。

    （四）强化信息服务

推进建立完善县一体化信息平台，实现紧密型医共体各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，为基层提供远程影像、心电等远程服务。推进互联网诊疗服务，推行“基层检查+上级诊断+区域互认”服务模式，让信息多跑路、百姓少跑腿，切实增强患者的就医获得感。

四、工作要求

（一）加强组织领导，增强协同配合

各地要高度重视县域紧密型医共体建设的重要性，切实加强医保支付方式改革及管理，加强领导，全面贯彻落实国家及自治区有关要求，稳中求进，以医保支付方式改革推进综合医改，切实满足群众看病就医需要。

（二）制定工作方案，有序推进改革

各地要结合实际，根据《宁夏回族自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》（宁医改发〔2020〕3号）精神与本实施意见，制定医紧密型医共体医保支付方式改革实施方案，确保各项工作有序推进。各地出台具体实施方案后应及时报备自治区医保局。

（三）开展监督检查，做好数据监测

各地要及时开展监督检查工作，加强调研，做好对县域紧密型医共体改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况评估总结工作。

落实《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)工作要求，做好指标的监测，按规定时间报自治区医疗保障局和卫生健康委。

（四）完善制度建设，优化管理机制

各县域紧密型医共体积极落实工作责任，提高主动性，在“五统一、七不变”的基础上及时建立完善内部管理及运营机制。明确内部医保基金分配及激励机制，推行目标责任制，提供有效高质的医疗服务。

（五）强化宣传培训，聚集改革动能

加强对县域紧密型医共体医保支付方式改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，确保改革顺利推行并取得预期效果。各紧密型医共体内要加强政策培训，营造好的氛围。

附件：宁夏回族自治区县域紧密型医共体医保支付方式改革考核办法（暂行）

附件

宁夏回族自治区县域紧密型医共体

医保支付方式改革考核办法（暂行）

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）、《宁夏回族自治区全面开展县（区）域综合医改实施意见》（宁医改发〔2020〕3号）等文件要求，进一步加强医保监管，保障基金运行安全，提高县域医疗服务能力，制定本考核办法。

一、工作目标

推进医保支付方式改革，探索对县域紧密型医共体实行总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担。加强和完善医保经办机构与县域紧密型医共体的协议管理。发挥医保激励、约束作用，推进县域紧密型医共体建设。

二、考核对象和方式

（一）考核对象。以县域紧密型医共体为单位开展考核。

（二）考核方式。充分利用医保信息平台，采取从信息平台采集数据为主的方式进行考核，可组织或委托第三方进行核查分析。

三、考核指标

1.医疗费用指标：包括县域内门诊、住院医疗总费用等。

2.医保支出指标：包括医保统筹基金、大病保险支出增长率和次均支出、医保基金县域内（外）支出比例、医共体内基层医疗机构医保基金占比、协议指标的履行情况等。基本指标有医保系统疑点数据查实率等。

3.分级诊疗指标：包含医共体内各级医疗机构就诊人次占比（含门急诊人次占比，住院人次占比）、转诊率（包括上转转诊率、下转转诊率，转医共体外就诊占比）。

4.医疗质量效果指标：包含住院率、门诊住院人次比、常见病患病率、住院患者出院非计划再住院率、新生儿患者及低风险患者住院死亡率等。

5.机制建设：包含医共体内部医保基金分配机制、规章制度建设等。

6.个人负担和满意度指标：包含住院费用个人负担比例、参保病人满意度等。

四、考核等次

考核结果分为优秀（90至100分，含90分)、良好（80至89分，含80分)、合格（60至79分，含60分）和不合格（60分以下,不含60分)。各地医保部门应当在考核结束后20个工作日内将考核结果向医共体反馈。

五、结果应用

经医保部门考核不合格的，扣除一定比例的总额，考核分数低于合格线5分内的，扣除5%的总额；低于5分到10分的，扣除10%的总额；低于10分到20分的，扣除15%的总额；低于20分以上的，扣除不少于20%总额，同时出现违规违法行为的，按照协议管理进行处理并追究违规单位法律和违约责任。

经医保部门考核合格，紧密型医共体完成小于等于当年总额80%的，医保基金年终据实结算；大于80%、小于等于100%的，医保基金按照总额的全额结算；大于100%、小于等于105%，超出总额的部分由医保部门与紧密型医共体按照7:3的比例分担；大于105%、小于等于110%，超出总额的部分由医保部门与紧密型医共体按照3:7的比例分担；超出总额110%以上的部分，由紧密型医共体承担。

六、工作要求

（一）明确数据来源。要充分应用信息平台，强化数据质量管理，确保数据真实有效。

（二）强化结果运用。要合理运用考核结果，与基金拨付等等挂钩。要及时发现问题，完善方案确保县域紧密型医共体健康发展。