各市、县（区）医疗保障局，宁东管委会社会事务局：

    为进一步加强我区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，充分发挥医保智能监管子系统在医保基金监管中的作用，我局制定了《宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，先后经2023年第2次局长办公会和第8次局党组会审定通过，现印发给你们，请遵照执行。

自治区医疗保障局

2023年3月30日

（此件公开发布）

宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核

和监控知识库、规则库管理办法（试行）

第一章  总则

第一条  为加强我区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》等法律法规和政策规定，结合我区工作实际，制定本办法。 

第二条  本办法适用于宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库的增补、使用和管理。

第三条  本办法所称医疗保障基金智能审核和监控是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。

知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合，由法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范等构成。

规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。其要素主要包括规则名称、定义、逻辑、参数、应用场景、判断等级以及具体违规情形等。

第四条  全区“两库”增补、使用和管理应遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。

第五条  医疗保障基金智能审核管理，应当遵循依法审核、公开公正的原则，推动医保基金审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，实现事前提醒、事中预警、事后监督的全过程监管，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。

第二章  职责分工

第六条  自治区医疗保障部门负责推进“两库”的同步更新和本地化应用，依据我区法规、政府规章、规范性文件及定点医药机构管理和基金运行实际情况，增补本地化知识和规则，并及时向国家医疗保障行政部门报告。

第七条  各市级医疗保障部门按照属地管理原则负责统筹管理本市医疗保障基金智能审核工作，并根据“两库”使用情况，按年或者适时向自治区医疗保障部门提出“两库”增补、优化的意见和建议。

各县（区）医疗保障部门按照职责分工完成本地区医疗保障基金智能审核工作，在审核工作中遇有专业问题可以向上级医疗保障部门咨询。

第八条  增补本地化知识、规则时应广泛征求意见和组织论证，形成最大共识。论证形式包括学术论证、业务论证、行业论证。

第九条  学术论证应组织行业学(协)会、科研院所等单位的医保管理、医疗卫生、法律、信息技术等专业领域的专家参加，业务论证应组织医保管理、经办业务人员参加，行业论证应组织卫生健康、中医药等部门以及医药机构相关领域专家参加。

第十条  论证重点包括：

(一）涉及专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径知识

与规则；

(二)可能存在争议的规则；

(三)较为复杂的规则阈值设定；

(四)其他需要专家重点论证的情形。

第十一条  自治区医疗保障部门鼓励监管对象、第三方技术信息服务机构、科研院校等根据国家和自治区政策、规范标准提出符合标准要求的知识信息或监控规则。 

第十二条  各市级医疗保障部门应积极总结日常检查、飞行检查、专项检查发现的违法违规问题，研究形成增补本辖区智能审核知识、规则的需求，增补本辖区智能审核知识和规则应组织论证并向自治区医疗保障部门报告，经审核通过后向国家医疗保障行政部门备案，备案通过后上线运行。

第十三条  医疗保障信息平台正式上线运行的监控规则应根据上线情况，分批次在自治区医疗保障局官方网站予以公示。

各市级医疗保障部门可根据上级医疗保障部门要求，向本辖区内定点医药机构公开“两库”监控要点、标准等内容。

第十四条  各级医疗保障部门应建立与监管对象的信息反馈机制，加强信息收集、归类、分析，并及时解决医保智能审核、监控系统运行期间出现的问题。必要时，可向自治区医疗保障部门报告。

第十五条  鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医疗保障基金使用。

第三章 人员岗位和设施设备配置

第十六条  各级医疗保障部门应合理设置初审、复审等岗位，确保业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。

第十七条  各级医疗保障部门可组建医疗保障基金智能审核专家库，负责配合医疗保障部门论证、增补、和优化“两库”。审核专家库的专家从具有医学、法律、财务、计算机等专业背景和（或）具有医保行政管理、经办、基金监管等工作经验的人员中产生。

第十八条  各级医疗保障部门可组建医疗保障基金智能审核裁量委员会，对审核工作中的重大、争议问题进行审核裁量，确保审核结果公平公正、严谨准确。

审核裁量委员会设主任1人，副主任2-3人，成员从医疗保障基金智能审核专家库的专家中产生。审核裁量委员会根据医疗保障基金智能审核工作需要，从审核裁量委员会成员中随机抽取3-11人（奇数）组成专项审核裁量组，对初审、复审违规认定困难的问题、定点医药机构多次申请申诉、合议的问题和基金监管过程中其他需要审核裁量的问题进行审核裁量。

专项审核裁量组应根据审核裁量问题的事实和性质，对裁量问题做出违法、违规、违约或不存在违法违规违约行为等审核裁量结论。审核裁量结论将作为医疗保障部门后续处理处罚的重要参考之一。

第十九条  各级医疗保障部门应当保障医疗保障基金智能审核工作经费需要，配备或租赁开展审核工作所必须的设备。

第四章 使用管理

第二十条  各级医疗保障部门以“两库”为依托，以医疗保障基金智能监控系统为抓手，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。

第二十一条  各级医疗保障部门可使用“两库”及医疗保障基金智能监控系统协助开展本辖区内医疗保障行政监管和行政执法相关活动。

第二十二条  各级医疗保障部门应根据法律法规、医保政策规定、医保协议约定等对定点医药机构上传的就医数据，通过智能审核、人工审核等多种方式及时实施审核。

各定点医药机构应当严格执行法律法规、政策规定和医保协议约定，规范诊疗服务行为，主动配合各级医疗保障部门开展疑点数据审核工作。

第二十三条  各级医疗保障部门应按照初审、申诉、复审、合议、汇总等程序实施审核。

（一）初审。初审岗位工作人员对智能审核系统筛查出的就诊疑点数据进行审核，将疑点标识违规或不违规。

医疗保障基金智能监控系统按天推送就诊疑点数据，初审岗位应于每月20日前完成上个月系统推送的全部疑点数据的初审。

（二）申诉。定点医药机构登录医疗保障基金智能审核系统，查看初审违规数据并进行申诉。申诉需填写申诉理由，提交佐证材料等。截止期限内未做申诉的统一回收后做放弃申诉处理。

定点医药机构应在收到初审结果之日起10个工作日内提出申诉。

（三）复审。复审岗工作人员对初审结果或定点医药机构提交的申诉数据，进行复审工作。

复审岗位应于10个工作日内对定点医药机构提出的申诉数据进行复审。

（四）合议。定点医药机构对复审结果存在异议，应于10个工作日内发起合议申请，由定点医药机构所在地医疗保障部门组织并实施合议。对合议后认定不违规的数据进行补差。对合议后仍认定违规的数据维持原处理决定。

医疗保障部门应在10个工作日内对定点医药机构发起的合议申请进行审核。因合议涉及金额较大或案情复杂的，经同级医疗保障部门分管领导批准，可适当延长发起合议申请的审核时限，但最长不得超过20个工作日。

（五）汇总。医疗保障部门应将审核流程结束的疑点单据按月度汇总审核并发送给结算系统。

第二十四条  对具有以下情形之一的，应进行重点审核：

（一）日常审核疑点信息对医保基金可能存在重大安全风险的；

（二）相关单位、部门转办件等提示医保基金可能存在重大安全风险的；

（三）审计、飞行检查发现的较为突出的违法违规行为；

（四）反复被投诉、举报，且经查确有违法违规行为的；

（五）初审疑似违规数据量大的；

（六）其他需要重点审核情形的；

第二十五条  各级医疗保障部门可采取现场、书面、网络或询问等方式，对定点医药机构提出的申诉请求进行调查核实。

开展现场核查时，应按下列要求进行：

（一）核查组人员应从审核专家库中抽调，每组至少由2名以上人员组成。根据需要可聘请相关领域专家或者具有符合资质条件的第三方公司专业技术人员协助开展现场核查。

（二）到达现场后，应当向被核查对象送达核查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。

（三）核查人员做好核查的文字、音像等记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映核查情况。

（四）核查人员对有关人员进行询问的，应当使用制式法律文书，记录询问笔录，由被询问对象签字确认。

（五）被核查对象应当积极配合核查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答核查人员的询问。

（六）核查组作出核查结论前，应当向被核查对象反馈核查的有关情况，有异议的，可作出解释说明，补充相关说明材料。对被核查对象提出的合理意见，应当采纳。

（七）核查组对被核查对象不配合核查、未如实提供相关资料和信息的，核查组应当如实记录。

第二十六条  对涉嫌医保违法行为线索超出医疗保障部门审核职责权限的，应分别向有关单位、部门移交违法行为线索。

第二十七条  各级医疗保障部门、定点医药机构应妥善保管相关的登记、申诉、支付结算等凭证资料，及时归档。

第五章  风险控制

第二十八条  各级医疗保障部门应当健全完善医疗保障基金智能审核内部管理制度，建立运作规范、监控有效的内部控制体系，规范医疗保障基金智能监控疑点审核管理工作，防范和化解运行风险。

第二十九条  各级医疗保障部门应当建立健全回避制度。参与现场核查、审核裁量等审核的有关人员与当事人有下列情形之一的，应当回避，当事人也有权申请其回避：

（一）是被审核对象的当事人或者当事人的近亲属；

（二）本人或者其近亲属与被审核对象有利害关系的；

（三）与被审核对象有其他关系，可能影响对审核公正处理的。

医疗保障部门主要负责人的回避，由医疗保障部门负责人集体讨论决定；医疗保障部门其他负责人的回避，由医疗保障部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障部门相关负责人决定。

医疗保障部门应当自收到回避申请之日起3日内作出是否回避的决定，并告知当事人；决定不予回避的，应当说明理由。

第三十条  各级医疗保障部门和第三方技术信息服务机构及其工作人员在“两库”建设管理工作中，应严格规范数据管理和应用，认真履行保密义务，不得向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据，确保数据信息安全。

第六章  附则

第三十一条  本办法执行中如遇国家或自治区政策规定调整，按照调整政策规定执行。  

第三十二条  本办法自2023年6月1日起施行，有效期2年。