为进一步加强我区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，充分发挥医保智能监管子系统在医保基金监管中的作用，结合我区医保智能监管子系统使用和定点医药机构处理违规疑点信息的实际，我中心根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》等有关规定制定了《宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《办法（试行）》），现对有关内容解读如下：

一、《办法（试行）》出台背景

2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出“全面建立智能监控制度”的要求，2022年，国家医疗保障局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，对两库的建设和管理提出了具体要求。根据要求我们制定《办法（试行）》，对全区各级医疗保障部门在“两库”建设和使用管理中的岗位设置要求和责任进行了明确，对医保基金智能监控疑点审核程序和时限进行了规定，同时规定了数据安全管理要求，明确了保密义务。

二、《办法（试行）》主要内容

《办法（试行）》共6章32条，主要内容包括：

第一章总则(第1-5条），明确制定《办法（试行）》的目的、依据、适用范围。规定全区“两库”增补、使用和管理应遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则，同时医疗保障基金智能审核管理，应当遵循依法审核、公开公正的原则。

第二章职责分工（第6-15条），明确自治区-市-县（区）三级医疗保障部门在“两库”本地化应用和医疗保障基金智能审核工作中的责任分工。

第三章人员岗位和设施设备配置（第16-19条），明确智能审核配备人员岗位、设备要求。规定各级医疗保障部门应合理设置智能审核初审、复审岗位，保障智能审核工作需要的设备和经费。

第四章使用管理（第20-27条），明确智能审核的疑点审核程序和时限要求等内容。规定初审、申诉、复审、合议、汇总等审核程序，同时明确医疗保障部门重点审核的情形和现场、书面、网络、询问等调查核实的方式。

第五章风险控制（第28-30条），明确智能审核内部管理和回避制度。规定参与现场核查、审核裁量人员应遵守回避制度，各类相关工作人员应认真履行保密义务，确保信息数据安全。

第六章附则（第31-32条），明确调整办法的情形以及办法实施的时间。

三、《办法（试行）》出台意义

《办法（试行）》进一步细化了全区医疗保障部门在“两库”建设和使用管理中的具体责任，制定了疑点信息处理程序、运行监测评估及数据安全要求，对加强“两库”管理，规范医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金有效使用，具有积极引导作用。

自治区医疗保障局

2023年4月12日